miércoles, 21 de septiembre de 2011

Cirugía endoscópica en Otorrinolaringología


Catalina Andrea Duarte Obando

Interna Institucional FSFB

Cirugía General – Monografía

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

La cirugía endoscópica es consecuencia de la búsqueda por minimizar el trauma quirúrgico sin reducir la calidad del procedimiento. En todo paciente sometido a una intervención quirúrgica, siempre ha sido preocupación del cirujano reducir la agresividad en el tratamiento, con la llegada de la cirugía endoscópica se está logrando este objetivo.

Cirugía endoscópica del oído interno:

La cirugía del oído interno sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar, debido a que durante la intervención quirúrgica son altas las posibilidades de pérdida de la audición, acúfenos y vértigo.

Los recientes avances en la tecnología endoscópica, han permitido diseñar micro endoscopios y abordajes de diámetro muy pequeño ideales para la cirugía del oído interno, estos abordajes son lo suficientemente estrechos para pasar a través de pequeñas aberturas en la cápsula ótica, sin destruir el resto de la anatomía del oído interno.

Múltiples sitios de entrada al oído interno humano han sido explorados. Las técnicas ampliamente utilizadas son el abordaje endoscópico a través de la ventana oval y de los canales semicirculares (horizontal, superior y posterior). Cuando se realiza el abordaje endoscópico a la cápsula ótica se encuentran tres sitios específicos: el vestíbulo, la cóclea y los canales semicirculares.

La cóclea: A las vueltas media y basal de la cóclea se puede acceder con varios tamaños de endoscopio, mientras que la vuelta apical es demasiado pequeña para realizar cualquier de abordaje.

En la figura 1 se visualizan con claridad a través de un endoscopio de 1.3 mm las estructuras anatómicas de la cóclea que son importantes dentro de la intervención quirúrgica: el modiolo (flecha grande), la lámina espiral ósea (flecha media) y la estría vascular (flecha pequeña).

Figura 1

El vestíbulo: Para visualizar el vestíbulo se utiliza el abordaje a través de la ventana oval, en donde las porciones anterior y media del vestíbulo se ven fácilmente, además se crean reflejos de luz en el sáculo, el utrículo y el acueducto vestibular.


Figura 2: Vista endoscópica de la porción anterior y media del vestíbulo a través de un abordaje
por la ventana oval con un endoscopio de 1,3 mm. Se observa la línea entre el sáculo y el utrículo (flecha pequeña), la arteria vestibular anterior y la vena (flecha media) y la apertura del acueducto vestibular (flecha grande).

Los canales semicirculares: Los canales tienen un diámetro diferente, por esta razón, los endoscopios que se utilizan son diferentes para cada área y de este modo se obtienen distintas perspectivas del oído interno.

Figura 3

Figura 3: Vista de un endoscopio de 0. 75 mm del vestíbulo anterior a través de un abordaje por el canal semicircular horizontal. Se observa el área de las ámpulas del canal semicircular superior (flecha grande), el utrículo (flecha media) y el acueducto vestibular (flecha pequeña).

La cirugía endoscópica del oído interno ofrece la posibilidad de preservar la anatomía (coclear y vestibular) y la función auditiva. Las nuevas técnicas endoscópicas, como, el abordaje endoscópico a través de la membrana oval, de la membrana oval extendida, de los canales semicirculares y la entrada doble simultánea, ofrecen varios enfoques que permiten realizar la cirugía de oído interno con éxito. Los equipos disponibles y tecnologías requieren una mayor especificidad de diseño para el oído interno, razón por la cual en la actualidad se están desarrollando nuevos dispositivos.

Cirugía endoscópica de senos paranasales:

Desde la década de 1980, la cirugía endoscópica de senos paranasales, ha sido ampliamente utilizada para tratar la rinosinusitis crónica. En los últimos 10 años, se han estandarizado las técnicas y han surgido nuevas herramientas para el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, con el fin de reducir el tiempo operatorio y mejorar los resultados del paciente.

El acontecimiento más reciente en el tratamiento mínimamente invasivo de senos paranasales incluye el uso de balones que dilatan el seno. La dilatación con el balón puede realizarse a través de dos vías, transnasal o transantral.

Según algunos autores, la rinosinusitis crónica es causada por el contacto repetitivo de la mucosa cuando los tejidos se encuentran edematizados, hasta que finalmente se interrumpe la absorción mucociliar. La cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, disminuye los trastornos de la mucosa, la incomodidad y el requerimiento de desbridar el tejido, de este modo, permite la ventilación del seno y mejora el transporte mucociliar.

Figura 4

Figura 4: Vista endoscópica del meato medio izquierdo. El microdesbridador se utiliza para resecar la bulla etmoidal.

En la práctica clínica, la cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, representa una intervención quirúrgica limitada y definida. La técnica es fácil de lograr, se han definido criterios de valoración y es fácilmente tolerada por los pacientes.

Catéter – balón de dilatación transnasal: Desde 2005, la dilatación con balón de los senos paranasales a través de la vía transnasal, ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la sinusitis crónica.

El vehículo a través del cual pasa el balón, es un tubo rígido transparente (guía) que puede ser curvo (senos maxilares y frontales) o recto (seno esfenoidal) en la punta. En el pasado, la confirmación de la entrada de la guía en el seno, se realizaba con fluoroscopia, en la actualidad se realiza con transiluminación. El balón se infla con solución salina o material de contraste (si se utiliza la fluoroscopia).

Figura 5

Figura 5: La confirmación de la colocación correcta de la guía, se puede realizar a través de fluoroscopia (A) o mediante la transiluminación (B). Con transiluminación, se puede observar la punta del catéter (flecha) y la punta del endoscopio (cabeza de flecha).

Los criterios de selección de pacientes para dilatación de senos paranasales con balón por vía transnasal son: falla del tratamiento médico (antibiótico, esteroides tópicos e inhalados), persistencia de TAC anormal después de cuatro semanas de tratamiento, tres o más episodios de rinosinusitis en un año, pacientes críticamente enfermos con fiebre de origen desconocido.

Los autores sugieren que los pacientes con trauma facial significativo, trastornos ciliares o poliposis extensa no son candidatos para la dilatación con balón por vía transnasal y se benefician más de la cirugía endoscópica convencional con instrumentos manuales.

Figura 6: Visualización endoscópica durante la dilatación del seno frontal con balón por vía transnasal (A) y después (B). La mucosa de la cavidad está intacta, mientras que la hendidura ósea esta remodelada por la expansión del balón.

Figura 6

El tratamiento mínimamente invasivo de la rinosinusitis crónica con balón de dilatación transnasal, ha tenido varias implicaciones clínicas y de investigación. Desde un punto de vista clínico, esta técnica representa una interesante opción para los pacientes con enfermedades crónicas o rinosinusitis recurrente, que desean un tratamiento quirúrgico, pero están preocupados por someterse a un procedimiento muy invasivo o no son candidatos para la cirugía convencional. Esta técnica, disminuye potencialmente el tiempo operativo, la pérdida de sangre y mejora los resultados postoperatorios para los pacientes.

Catéter – balón de dilatación transantral: Este procedimiento consiste en realizar una aproximación a la fosa canina por vía transantral para dilatar los senos maxilares.

La aproximación transantral es una alternativa viable, segura y es un procedimiento eficaz en el tratamiento de la sinusitis limitada al infundíbulo y al ostium del seno maxilar, se han observado buenos resultados a un año. Esta técnica puede utilizarse de forma ambulatoria bajo anestesia local o en el quirófano.

Figura 7

Figura 7: Visión endoscópica a través de la punción de la fosa canina utilizando el puerto transantral. El ostium maxilar puede ser visto a lo largo de la pared medial del maxilar.

Figura 8

Figura 8: Vista endoscópica de una secuencia de dilatación con balón por via transantral. La guía se pasa a través del orificio maxilar dentro del infundíbulo (A). Se pasa el balón y se coloca sobre la guía a través del orificio del seno maxilar (B). Por último, el balón se infla para dilatar el orificio (C).

El uso de técnicas de cirugía mínimamente invasiva en senos paranasales deben ser reservadas para los pacientes con enfermedad inflamatoria crónica leve, que es resistente al tratamiento médico. Si el médico considera que un paciente es un candidato excelente para una técnica mínimamente invasiva, el paciente debe ser consciente de las posibles limitaciones de estos procedimientos, es decir, que a largo plazo lo más posible, es que requiera de terapia médica o quirúrgica adicional.

La cirugía endoscópica de senos paranasales está evolucionando, nuevos instrumentos y técnicas actualmente están disponibles y ofrecen la posibilidad de tratar exitosamente la rinosunisitis crónica, de una manera que minimiza los tiempos quirúrgicos, el trauma de los senos y de la mucosa y los costos operativos. Sin embargo, quedan muchas investigaciones que determinen si estos tratamientos son efectivos a largo plazo.

Septoplastia endoscópica:

La septoplastia es uno de los procedimientos más comunes realizados en otorrinolaringología. Las indicaciones para la septoplastia son amplias e incluyen: la corrección de la desviación del tabique que resulta en obstrucción nasal, la necesidad de mejorar el acceso durante la cirugía endoscópica de senos paranasales y el tratamiento de dolor facial o cefalea asociados a espolones del tabique nasal.

La septoplastia es clásicamente realizada bajo visualización directa, con un faro y un espéculo nasal. Sin embargo, una nueva técnica que utiliza la visualización endoscópica e instrumentación, ha ganado gran popularidad y aceptación después de varios informes de resultados favorables.

La septoplastia endoscópica fue descrita inicialmente en 1991. Los primeros informes de la septoplastia endoscópica describen varias ventajas, por ejemplo, permite visualizar mejor los planos tisulares, es una técnica mínimamente invasiva, el abordaje endoscópico permite que muchas personas puedan observar el procedimiento en el monitor, haciendo un enfoque útil entorno a la enseñanza.

Figura 9

Figura 9: A) Vista endoscópica del meato medio izquierdo mostrando un tabique prominente, que resulta en una vista suboptima del meato y el cornete medio. (B) Después de la septoplastia endoscópica, la visualización del meato medio está muy mejorada.

Ventajas de la septoplastia endoscópica: La técnica endoscópica proporciona el beneficio de la ampliación de las estructuras anatómicas, permitiendo una visualización óptima. La iluminación es mucho mejor. Las alteraciones en la mucosa se reconocen inmediatamente y su tamaño se puede controlar mediante la disección cuidadosa y meticulosa. El sangrado se reduce al mínimo y puede ser controlado con la succión. Otra ventaja del abordaje endoscópico, es que permite a muchas personas observar el procedimiento quirúrgico en un monitor, esto es ideal para la enseñanza.

Septoplastia endoscópica – descripción de la técnica: Antes del procedimiento, la mucosa nasal se descongestiona con epinefrina tópica u oximetazolina. La cavidad nasal es examinada utilizando un endoscopio 0. La ubicación y el grado de la desviación del tabique se debe observar. Se hace una incisión en el lado izquierdo del tabique, en la unión mucocútanea. Se realiza la disección en dirección posterior. El cartílago septal es entonces fuertemente marcado y grabado, dejando por lo menos 1 cm de tabique caudal y dorsal para el soporte de la punta nasal. Una vez el cartílago está aislado de la mucosa, el punzón de Jansen-Middleton se utiliza para cortar el tabique. El endoscopio se utiliza durante todo el procedimiento. Las heridas de la mucosa son aproximadas con una sutura de catgut cromado 4-0.

Figura 10: Disección en el plano submucopericoncrial utilizando la succión.

Figura 11: El septum cartilaginoso se incide cuidadosamente.

Figura 12: Una vez se ha realizado la disección de la mucosa, el punzón de Jansen-Middleton se utiliza para incidir el hueso y el cartílago del tabique.

Figura 10 Figura 11

Figura 12

Complicaciones de la septoplastia endoscópica: Las complicaciones incluyen epistaxis, hematoma del tabique, lesión del nervio nasopalatino con adormecimiento de las estructuras dentales, cicatrices, perforación del tabique, obstrucción nasal, fuga de líquido cefalorraquídeo debido a una lesión de la placa cribiforme.

La septoplastia endoscópica es una técnica útil y adecuada, proporciona óptima iluminación y visualización de los planos tisulares y permite al cirujano tener más precisión para evaluar la anatomía nasal. La septoplastia endoscópica disminuye las tasas de complicaciones y el tiempo operatorio en comparación con los abordajes tradicionales. Esta técnica es una herramienta útil para asegurar la curación óptima del paciente después de la cirugía.

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