Autopsia Virtual

ORLANDO LÓPEZ CALLEJAS

A través del tiempo, la medicina ha venido evolucionando ampliamente de la mano del campo tecnológico. Un campo que se extiende a todas las ramas de la medicina tanto en su crecimiento académico, como en su evidente importancia para la practica medica actual. Una practica que demanda absoluta certeza en un adecuado y oportunodiagnostico que permita un abordaje multidisciplinario del paciente; esto sin olvidar una relación medico-paciente regida por la ética y el bienestar del mismo. Como se menciono previamente, todas las ramas de la medicina tienen una gran influencia por parte del campo tecnológico pero sin duda alguna la radiología es aquella rama en la que esa influencia no solo es mas evidente sino es imprescindible. De la mano de la radiología otras especialidades medicas también han profundizado en conceptos como el abordaje mínimamente invasivo, que al igual que la cirugía, la medicina legal y las ciencias forenses han empezado a incorporar las imágenes diagnosticas como parte de sus ayudas abriendo campo a un concepto aplicado desde las ciencias forenses pero abordado por radiólogos específicamente; la autopsia virtual o virtuopsia.

La ciencias forense tienen como objetivo principal una adecuada identificación, análisis y esclarecimiento de hallazgos tanto en pacientes vivos como muertos que permitan ayudar a comprender una situación de orden legal ante la justicia. (1) Las ciencias forenses aunque abarcan otras practicas como la dactiloscopia y toxicología, la que mayor relevancia tiene es la necropsia (o autopsia) y es allí donde es importante determinar la causa y mecanismo de muerte que hoy por hoy se puede llevar a cabo a cabalidad de forma mínimamente invasiva con Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética (RM) como métodos con mayor evidencia. (1)

Tanto el TAC como la RM son utilizados como se explico previamente sin embargo se ha encontrado que cada una de ellas se emplea de mejor forma para un tipo de lesiones especificas. En el caso del TAC que se utiliza en modalidad de reconstrucción 2D o 3D es mas sensible encontrar lesiones tipo fracturas, concentración de gases anormales, colecciones, empiemas, efectos de descomposición y trauma hiperbárico. Mientras que en el caso de la RM tuvo mas impacto encontrar lesiones de tejidos blandos, trauma a órgano blanco y condiciones no traumáticas (1).

El uso de imágenes diagnosticas como parte de estudios en pacientes postmortem no es un concepto nuevo, las radiografías se utilizan desde su invención prácticamente y el TAC han pasado ya mas de 30 años desde su primer uso en el estudio de un paciente afectado por herida con arma de fuego donde con el curso de los años cada vez se demuestra aun mas una mejor relación entre los hallazgos radiológicos y reales de la necropsia. Adicionalmente, existen otras consideraciones que favorecen la autopsia virtual donde el hecho que el material puede almacenarse y permitir un análisis mas objetivo de los hallazgos se vuelve relevante junto con el deseo de muchas familias de la no realización de una necropsia tradicional. (1,2)

Es entonces tras las reparos previamente expuestos donde el propósito de la radiología forense se hace evidente y actualmente se resume en el siguiente tabla:

Una vez con los propósitos claros se establece que la virtuopsia básicamente consiste en un estudio que permita validar aproximación de esta tras comparación radiológica sistematizada con la autopsia tradicional. Se estableció como parámetros del estudio a) Documentación de volumen del cuerpo usando TAC, RM y microradiología; b) Documentación de superficie corporal 3D usando fotografía forense y scanning 3D. Se obtuvieron resultados que demuestran que las condiciones halladas en los cadáveres junto con los cuerpos son las mismas exceptuando las variaciones anatómicas dadas por las alteración postmortem. (1)

Respecto a la identificación, persiste con mayor validez las practicas previas utilizadas en medicina legal como DNA o dactiloscopia que resultan ser menos costosas aunque la reconstrucción por TAC podría ayudar a la comparación en pacientes con este tipo de estudios previos al deceso. Causea y mecanismo de muerte coincidió de forma significativa sin embargo depende según el órgano que tan fácil o explicita sea su identificación como es el caso de las lesiones cerebrales versus manifestaciones anatómicas sistémicas. Por otra parte, la vitalidad de lesiones presentes que son aquellas lesiones que tienen una evolución patológica por la lesión propiamente y la muerte; tienen relevancia ya que se debe determinar si se produjeron antes o después del deceso y son aquellas como enfisema cutáneo y aspiración según el órgano que se evalúe. El trauma, ahorcamiento tienen signos patognomónicos que también pueden compararse con imágenes diagnosticas y son evidentes tanto en el cuerpo como en la TAC o RM. (1) Tal vez el campo de mayor interés es la reconstrucción forense, que permite evaluar la dirección del impacto, orificios de entrada y salida, si el paciente se encontraba manejando según la forma de la lesión. Ver imagen 1. (I-1)

Existen fenómenos postmoterm que se conocen como hallazgos forenses específicos, estos también son de gran ayuda para las consideraciones medico legales y se evidencian de forma clara en las imágenes diagnosticas, ejemplo de esto es el calor epidural, putrefacción que evidencia en el enfisema cutáneo, colecciones liquidas como proceso de putrefacción, colección gaseosa en todas las cavidades del cuerpo. Imagen 2. (I-2)

Las técnicas mínimamente invasivas son de gran relevancia en esta practica, como la angiografía que busca la presencia de primordialmente de estenosis, oclusión, lesiones de vasos menores, sin embargo son técnicas de difícil aplicabilidad ya que los cambios postmortem dificultan una estructura anatómica que permita el paso medios de contraste, por lo que generalmente se requieren bombas y se plantean 2 grandes conflictos para esta practica. El primero que el soporte vascular se pierde y la putrefacción lleva a la presencia de gases en espacios extravasculares. (3,4)

La fusión de la superficie transversal y 3D de exploración de datos es una técnica utilizada en la virtuopsia con uso de marcadores multimodales en la TAC y RM para la comparación de superficies, estos puntos sirven como puntos de reparo para correlacionar lesiones, con superficies tridimensionales. Ver imagen 3. (I-3)

Otros estudios aunque han sido mas limitados y también apoyan una amplia relación con los hallazgos de la necropsia y las imágenes de TAC 2D-3D. Un ejemplo de este fue un estudio en pacientes masculinos quienes habían muerto por ahogamiento y los hallazgos en tórax y vía aérea. Lo que se encontró fue que la presencia de liquido espumoso en la vía aérea o sedimentos de alta atenuación en el TAC son altamente sugestivos de ahogamiento lo cual apoya los hallazgos en una necropsia convencional otros hallazgos radiológicos que sugieren esta causa de muerte es la presencia de lesiones en vidrio esmerilado en pulmón sin embargo siempre debe correlacionarse el contexto previo del paciente. (5)

Para el caso de muertes violentas la utilización de TAC muestra una mayor lucidez, ya que permite identificar el trayecto del proyectil en caso de lesión por arma de fuego, identificar orificio de entrada y salida y la ubicación precisa de un proyectil en caso de alojarse en alguna cavidad. Para este tipo pacientes, se decide el uso de TAC sobre RM porque permite evidenciar de manera mas clara el tipo de lesiones, lesiones óseas y fragmentos del proyectil en su curso. (6)

Es clara la utilidad de las imágenes diagnosticas con hallazgos para una necropsia, sin embargo son pocas las instituciones en el mundo que han implementado dicha tecnología como un departamento o servicio individual. Aun así, lo que viene con esta herramienta es la implementación de equipos todo-en-uno en las instituciones vinculada no solo a radiología sino a patología para la realización de este tipo de procedimientos, estas maquinas conocidas como “Virtobot” integran las funciones previamente descritas para la realización de una virtuopsia completa sin invadir al paciente. Aun asi existe gran expectativa por parte de algunos investigadores ya que se convierte en una herramienta observador dependiente que podría almacenarse y dársele un uso mas amplio sin tener como factor desfavorable el tiempo posterior al deceso. (1,5)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Richard Dirnhofer. ChristianJackowski. VIRTUOPSY: Minimally Invasive, Imaging-guided Virtual Autopsy. 2006

2. Wullenberg R, Schneider V, Grumme T. A Computer Tomographycal examination of cranial bullet wounds. 1977;80:227-246.

3. Grabherr S, Djonov V, Friess A, et al. Postmortem angiography after vascular perfusion with diesel oil and a lipophilic contrast agent. AJR Am J Roentgenol

4. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W, Vock P, Ozdoba C, Dirnhofer R. Into the decomposed body: foren- sic digital autopsy using multislice-computed to- mography. Forensic Sci Int 2003;134:109 –114

5. AngelaD. Levy, H.theodore Harcke, Jhon M. Getz. Virtual Autopsy: Two and Three dimensional multidetector CT findings in Drowining with autopsia comparision. August 2006. Radiology. Vol. 243. 2007

6. AngelaD. Levy, H.theodore Harcke, Jhon M. Getz. Virtual Autopsy: Preliminary experience in high velocity gunshot wounds victims. August 2006. Radiology. Vol 240.

Nuevas perspectivas en el manejo de los Aneurismas de la Aorta Abdominal: Abordaje y manejo definitivo por vía totalmente Laparoscópica

CARLOS IVÁN RODRIGUEZ PÉREZ

Los aneurismas han sido reconocidos por años como una enfermedad fatal y silente; se trata de una patología arterial en la que se presenta una dilatación localizada del vaso afectado que puede sobrellevar a su ruptura inminente y; en el caso de la vasculatura mayor, llegar a poner en riesgo la estabilidad hemodinámica y cardiovascular comprometiendo por tanto, la vida del paciente.

Para el caso de la aorta –objetivo central de este trabajo- el término aneurisma se aplica cuando un segmento de dicho vaso incrementa su diámetro en al menos 50% del que sería su diámetro usual normal.

Cabe recordar que los Aneurismas pueden ser clasificados, considerándose como Aneurismas Verdaderos a aquellos que representan una dilatación de las tres capas de la aorta y como Aneurismas Falsos (ó Pseudoaneurismas) a aquellos que se caracterizan por una ruptura de la pared, con un escape sanguíneo a través de las capas intima y media y que es contenido por la adventicia o bien por la formación de trombos organizados perilesionales.

Su etiología también resulta interesante ya que es multifactorial e incluye dentro de su marco factores que van desde patologías de origen genético (como el síndrome de Marfán o el síndrome de Ehler Danlos) hasta factores como la edad, pertenecer al género masculino y otros modificables como la hipertensión arterial, la dislipidemia, o el tabaquismo, todos los cuales son factores altamente prevalentes a nivel mundial y particularmente prevalentes en la población colombiana.

Los aneurismas pueden estar confinados a la aorta torácica, aparecer en la vasculatura periférica e incluso en la vasculatura cerebral, pero es la ubicación abdominal el caso más común de todos, razón por la que trabajaré aquí al respecto de una gran inquietud sobre dicha clase de aneurismas: El abordaje mínimamente invasivo (ó laparoscópico) para la corrección de los Aneurismas de la Aorta abdominal y los avances que a este respecto se están describiendo hasta este momento en la literatura clínica.

Muchos aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos; sin embargo, algunos pacientes pueden percibir su presencia por medio de signos y síntomas como la presencia de una masa pulsátil, síntomas secundarios a compresión de estructuras vecinas al aneurisma, dolor abdominal o síntomas gastrointestinales poco específicos y es ahí donde la eficacia, rapidez y facilidad del método terapéutico juega su papel más importante.

La presencia del aneurisma se verifica únicamente al observar la dilatación típica en una radiografía de abdomen y más específicamente en tomografías y resonancias de abdomen. Su historia natural ha demostrado que el riesgo de ruptura se correlaciona de manera directamente proporcional al tamaño (diámetro) del aneurisma, siendo mayor a mayor diámetro.

Presentan un crecimiento promedio de 0,4 cm/año y se ha descrito también que los aneurismas abdominales menores de 4 centímetros tienen una tasa de ruptura anual de 0,3% de los casos, aquellos entre 4 y 6 centímetros una tasa de ruptura que va del 3 al 5% de los casos y aquellos entre 6 y 7 centímetros presentan una tasa de ruptura de 6,5% de los casos. Finalmente, en los casos de aneurismas mayores a 7 centímetros se presenta una tasa de ruptura marcadamente mayor y que es suficiente para llegar a caracterizarlos como urgencia quirúrgica inmediata (tasas tan elevadas y mayores a un 19% de los casos).

Por lo descrito anteriormente, el tratamiento se basa en el seguimiento del tamaño una vez se ha identificado la presencia del aneurisma (deben ser monitorizados de cerca por imaginología en intervalos de 6 a 12 meses máximo. Se considera indicación de tratamiento quirúrgico a aquellos aneurismas abdominales que superen en alg

una medición los 5,5 centímetros o que presenten un aumento mayor a 1 centímetro por año de seguimiento, incluso se ha demostrado que el tratamiendo quirúrgico para estos aneurismas prolonga la sobrevida de los pacientes pese al riesgo de mortalidad de la cirugía que es de un 14% de los casos, considerando que en las mujeres se evidencian rupturas con aneurismas mucho menores.

El tratamiento actual incluye a grandes rasgos el reemplazo de la porción afectada por la dilatación progresiva; a este respecto, la primera resección exitosa de un aneurisma de la aorta abdominal fue llevada a cabo en 1951 por Dubost quien reemplazo el aneurisma por un injerto humano, y no fue otro el manejo hasta años más tarde cuando Debay desarrollo el injerto protésico de Dacron que se utiliza hasta nuestros días.

La colocación del injerto protésico se realiza por vía abierta y conlleva una mortalidad aproximada de 1 – 2 % de los casos, el abordaje puede realizarse por medio de una incisión transperitoneal en la línea abdominal media o por medio de una aproximación retroperitoneal que es especialmente útil en pacientes con deformidad dorso lumbar o en quienes cuentan con cirugías previas en quienes se anticipe la presencia de adherencias que compliquen el procedimiento.

A grandes rasgos durante este procedimiento clásico el colon transverso es retraído superiormente y el intestino delgado es aislado con compresas hacia el hemicuerpo derecho del paciente. El peritoneo sobre la aorta es incidido desde la bifurcación iliaca superiormente, alrededor del duodeno y por encima del nivel de la vena renal izquierda (que marca el límite de la incisión) exponiendo finalmente la aorta en la que se realizará la resección (con el paciente bajo anticoagulacion plena) dependiendo del tamaño del aneurisma y el segmento comprometido. Se debe realizar clampeo previo a la resección y éste se retira solo después de la adaptación del Injerto Protésico para valorar las cifras tensiónales del paciente así como la reperfusión sanguínea a las extremidades. Finalmente se revierta la anticoagulacion con Protamina y el paciente es observado cuidadosamente e ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos.

Puede presumirse por lo mismo, que aunque el procedimiento es efectivo conlleva múltiples complicaciones de manera intrínseca y entre ellas destacan una mortalidad que varía entre un 2 y 4% de los pacientes y una morbilidad superior al 20% dada principalmente por falla renal, isquemia de miembros inferiores o isquemia colónica por lo que resulta prioridad comparar estas tasas con las que pudiesen generar procedimientos menos invasivos como los laparoscópicos.

La cirugía laparoscópica es ahora una alternativa de tratamiento con excelentes resultados y mínima agresión quirúrgica, se ha venido describiendo desde 1998 y en múltiples países (principalmente en Europa) se han probado estos nuevos abordajes con hallazgos de éxito y mortalidad cercanos a los descritos para la corrección de aneurismas por vía abierta.

Durante el año 2009, Vaquero et al, publicaron en la revista de cirugía española el reporte de un caso (el primero de ese país) sobre la corrección de aneurisma de la aorta abdominal por vía totalmente laparoscópica, detallando que el procedimiento quirúrgico consistió en la resección del aneurisma con interposición del injerto protésico, para ello se coloco al paciente en decúbito lateral derecho de aproximadamente 80º para la inserción de trocares de acceso de 5 a 11 mm.

Desde este punto de vista el trocar 1 y 6 corresponden a la óptica y trocar de cámara, 2 y 3 corresponden a los que utilizará el cirujano para el procedimiento, 4 será el acceso auxiliar y 5 corresponderá a la succión.

Posterior al acceso, se realiza disección retrorenal descolgando el bazo y el riñón izquierdo visualizando la arteria iliaca izquierda y prosiguiendo la disección en sentido craneal hasta alcanzar la arteria renal izquierda. Se realiza clipaje de arterias lumbares y disección aórtica, luego de lo cual se procede a realizar el pinzamiento aórtico con abertura del aneurisma. Las anastomosis proximal y distal del injerto para este caso se realizaron mediante suturas hemicircunferenciales anudadas en Pledget, con posterior despínzamiento aórtico y comprobación de fijación de la prótesis.

El tiempo del procedimiento fue de 4 horas 50 minutos aproximadamente, de los cuales 25 minutos correspondieron al tiempo de realización de la anastomosis proximal, 20 minutos al tiempo de realización de la anastomosis distal y 50 minutos a la realización del pinzamiento aórtico. El paciente ingreso a UCI donde permaneció por 24 horas e ingreso a pisos posteriormente donde evoluciono satisfactoriamente obteniendo salida con pulsos periféricos adecuados al sexto día post-operatorio.

Los autores del caso describen como posibles beneficios del tratamiento del aneurisma de aorta abdominal por esta vía entre muchos otros la presencia de un buen control del dolor post-operatorio como resultado de un menor trauma de la pared abdominal y la rápida resolución del íleo post-operatorio por la mínima manipulación intestinal, así como la disminución del riesgo de aparición de hernias de la pared abdominal y de complicaciones respiratorias, reconocen sin embargo que para el caso particular de esta patología las limitaciones incluyen la necesidad de curvas de aprendizaje y alta experiencia en técnica laparoscópica y conocimiento detallado por la dificultad en la colocación del injerto.

Por otro lado se han descrito otras técnicas para la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal. En 2006 la sociedad de cirugía vascular y en su nombre Ferrari et al, publicaron una serie de casos describiendo 122 casos de corrección de aneurismas por vía laparoscópica, en ella se explica la realización de la técnica con la colocación del paciente en posición supina. Se realiza una mini-laparotomía con una incisión de 7 a 8 cm para dar paso a la colocación de un Omnipuerto a través del cual el cirujano introduce su mano no dominante, un trocar de 10 mm es colocado a lo largo de la línea media en hipogastrio y será usado para obtener visión óptica y para la creación del neumopetironeo artificial.

Con la mano del Omnipuerto el cirujano desplaza suavemente las asas intestinales hacia la región derecha de la cavidad abdominal para aislarlas tal y como se haría en el procedimiento abierto. Posteriormente otro trocar se introduce a nivel epigástrico para dar acceso a la realización de la disección y anastomosis aortica proximal. La preparación de la anastomosis distal requerirá la colocación de un tercer puerto en posición lateral al borde del musculo recto abdominal derecho.

La aproximación a la aorta abdominal se realizar de la misma manera que con el abordaje abierto.

Se procede a aislar las regiones de anastomosis distal y proximal y previo retiro del Omnipuerto y aseguramiento del aislamiento de asas se procede a realizar el clampeo y apertura del aneurisma. La anastomosis proximal se realiza bajo visión directa según la técnica de Creech.

Una vez colocada la anastomosis proximal, se procede a la verificación de la misma y a la repetición del procedimiento para la anastomosis distal, luego de lo cual se aconseja realizar la revisión de ambas desde la mini – laparotomía del Omnipuerto por medio de la retracción suave de la pared abdominal (como se muestra en la imagen más adelante).

Luego de esto se procede al lavado quirúrgico y al cierre de las heridas comenzando por la laparotomía del Omnipuerto.

Los cuidados post-operatorios incluyeron la observación del paciente por 12 a 24 horas en UCI, el cuidado analgésico cercano, hidratación con líquidos endovenosos y luego casi inmediatamente la instauración de la vía oral acompañándose de dieta blanda y control hemodinámico estricto particularmente de las cifras de tensión arterial y de la presencia y calidad de los pulsos periféricos distales.

Lo anterior, apoyado en todos los resultados y por algunos otros reportes realizados de casos de aneurismas de la aorta abdominal tratados exitosamente durante los últimos 10 años a lo largo del mundo indican que la técnica laparoscópica es tan efectiva como el estándar por vía abierta que se ha utilizado clásicamente, sin hacer énfasis en los beneficios particulares para el paciente que ofrece la técnica laparoscópica como el excelente manejo del dolor, disminución del íleo post-operatorio, adecuado control del sangrado y menor daño a la pared abdominal con disminución de la probabilidad de aparición y recurrencias de hernias de la pared abdominal, por ello hago énfasis en la necesidad de enfatizar sobre curvas de aprendizaje sobre esta innovadora técnica particularmente en nuestro país en donde se tienen escasos o nulos reportes y casos como un intento de establecer este nuevo método terapéutico en el tratamiento de una patología tan conocida, además de la necesidad de estudios sobre los resultados post-operatorios y morbilidad que pudiera presentarse en nuestra población.

OsiriX: utilidad en la modificación e interpretación de imágenes multidimensionales

LUISA KAREN CIFUENTES GAITÁN

OsiriX en un software diseñado como herramienta útil para la navegación y visualización de imágenes multidimensionales en diferentes modalidades, programa que va a la par con los avances tecnológicos de la actualidad y que facilita la interpretación de las imágenes utilizadas en medicina. En abril de 2004 aparece este software el cual fue desarrollado por los doctores Antoine Rosset y Osman Ratib, diseñado por la plataforma de Apple Macintosh mediante la version Os X 10.4, útil en el procesamiento y visualización de imágenes médicas que utilicen formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) (1).

El objetivo de la realización de este software fue el incorporar herramientas útiles en una nueva interface para procesamiento de imágenes, programa de gran utilidad en aplicaciones clínicas y en la interpretación de imágenes, dentro de las cuales están incluidas las relacionadas con la radiología y la medicina nuclear. Los esfuerzos en el diseño de su plataforma fueron el permitir mayor facilidad, rapidez y accesibilidad que reemplazara programas costosos ya existentes; este software es distribuido libremente sin cargo mediante la licencia GNU (General Public License)(2) Mediante este programa se pueden visualizar imágenes en forma multimodal y multidimensional que incluyen 2D, 3D, 4D (imágenes 3D con dimensiones temporales como CT-en cardiología) y 5D (imágenes 3D con dimensiones temporales y funcionales por ejemplo PET-CT cardiológico) (2) Cuando se habla de dimensión temporal por ejemplo se hace referencia a imágenes dinámicas del corazón latiendo que corresponden a la 4ta dimensión de información visual, mientras que si se habla de dimensión funcional se hace referencia a imágenes adquiridas de diferentes puntos durante el paso de un medio de contraste o durante diferentes fases funcionales que corresponderia a una 5ta dimensión, igualmente cuando existe una combinación de información molecular y funcional que incluye información anatómica.

El software de OsiriX ofrece avanzadas funciones multidimensionales útiles en la manipulación y mejor desempeño en la visualización de imágenes 3D en tiempo real. Así mismo se pueden visualizar imágenes de reconstrucción multiplanar o con simulación de superficie y volumen (3), que puedan ofrecer una mayor intensidad en la proyección de estas. El programa tiene la posibilidad de ofrecer a sus usuarios el envío instantáneo de las imágenes que están siendo visualizadas al igual que permite realizar videoconferencias en vivo con otro usuario que se encuentre utilizando la plataforma, lo cual permite mecanismos para tele-radiología y consultas a larga distancia (2)

Durante la década pasada las imágenes 3D se fueron convirtiendo rápidamente en una herramienta esencial para el diagnostico en medicina, igualmente con la tomografía computarizada y la resonancia magnética es posible el adquirir imágenes con una alta resolución en pocos segundos que a la vez permiten obtener una más detallada información anatómica. OsiriX fue un programa diseñado para facilitar la manipulación de imágenes multidimensionalmente, por ejemplo el usuario tiene la posibilidad de cambiar del plano axial a uno oblicuo mientras cambia su grosor proyectando imágenes en secuencia y a la vez con la posibilidad de ajustar y juntar imágenes anatómicas y funcionales que provengan de cualquier dispositivo productor de imágenes DICOM.

Las imágenes PET/CT son un ejemplo de imágenes fusionadas, creadas mediante la combinación parámetros anatómicos (CT) y funcionales (PET) gracias a la mezcla y técnicas de colores, por ejemplo en la CT que viene en escala de grises y en PET que tiene su propio código de colores; el software de OsiriX puede ser utilizado para generar unión en las imágenes y una vez creadas se pueden ajustar la mezcla de colores y el grado de transparencia de una imagen sobre la otra utilizando las herramientas de software disponibles para el procesamiento y la visualización de ellas, así mismo el usuario puede elegir el generar imágenes en un plano oblicuo de espesor modificable en 3D o para proyectar una máxima intensidad(4)

La unión de estas imágenes logra una combinación que mejora la precisión en el diagnóstico por una mejor visualización, Al igual que en PET/CT, la unión de imágenes de diferentes secuencias de resonancia magnética es posible y puede igualmente proporcionar información anatómica y funcional de alta definición. Las secuencias T1 proporcionan buen detalle anatómico y de diferenciación en los tejidos, mientras que las secuencias de T2 proporcionan información acerca de edema y contenido de líquido en los tejidos; su superposición permite obtener una única imagen que contiene la información de las dos secuencias.(4)

Así mismo OsiriX permite realizar fusión de imágenes que han sido realizadas con medio de contraste. Una vez realizada la fusión de las imágenes se puede evaluar el transito del medio de contraste a través de los diferentes órganos y estructuras anatómicas dependiendo de la intensidad de colores utilizada para su determinación por ejemplo en angiografías, en una misma imagen se puede observar el paso tanto arterial como venoso del medio de contraste. (4) Igualmente OsiriX permite la visualización y manipulación de imágenes en tiempo real del corazón en cualquier momento del ciclo cardiaco, con ello es posible por ejemplo determinar y evidenciar anomalías segmentarias del movimiento de la pared cardiaca en diferentes secciones o con un distinto espesor el cual es regulable según lo desee en usuario que lo esté utilizando con ello se hace referencia a que se permite una navegación simultanea en tercera y en cuarta dimensión en tiempo real seleccionando el plano de orientación que se desee mientas se observa el corazón en movimiento (4). De la misma forma imágenes provenientes de distintas secuencias de resonancia magnética se pueden superponer y combinar permitiendo un mejor análisis de los datos de la imagen.

OsiriX es un programa que ha tomado gran importancia en distintos campos, sobre todo en las especialidades quirúrgicas ya que permite realizar una reconstrucción tridimensional de órganos y estructuras a los cuales se va a intervenir, por ejemplo este software ha sido utilizado para la reconstrucción anatómica 3D y el cálculo del volumen de la parte interorbitaria del nervio óptico (5), igualmente el programa OsiriX es una herramienta útil para el diagnóstico y planificación preoperatoria en pacientes con fracturas faciales ya que por un estudio realizado se encontró que las imágenes previas al acercamiento quirúrgico y las obtenidas intraoperatoriamente coincidían con las reconstrucciones en un 96.5 %, por lo que se determinó que el programa OsiriX de gran utilidad en la atención de los pacientes con traumatismos faciales (3) Otra de las utilidades dentro de las cuales este software ha prestado valiosa utilidad ha sido en cirugía hepatobiliar ya que estudios realizados han demostrado su importancia al convertir imágenes bidimensionales en tridimensionales de órganos como el hígado, su superficie, estructuras internas y anatomía arterial, venosa y de conductos biliares que le permiten un mejor acercamiento al cirujano a la hora de intervenir el paciente (6). Por otro lado se han realizado estudios donde se combinan las funciones de OsiriX con la angiografía compurarizada evidenciando que el uso de estas dos permite una mejor y más exacta detección de aneurismas intracreaneales (7)

Con ello vemos la gran importancia que tiene este software y el papel tan importante que ha tomado en la actualidad, OsiriX es un programa ha tenido gran acogida por los grandes beneficios que ofrece y por su accesibilidad, provee una nueva perspectiva en imágenes medicas ya que ofrece las herramientas necesarias para explorar las cuatro dimensiones en tiempo y la quinta dimensión cuando se habla de funcionalidad o de un proceso molecular en CT cardiaca y en PET/CT, de gran importancia cuando el médico tiene que interpretar estas mismas modalidades para lograr un diagnóstico que integre esta información.

OsiriX permite una integración y mejor interpretación de imágenes fusionadas o superpuestas de lo que sería cada una por separado. El utilizar estas imágenes juntas permite una mayor utilidad de la información que proviene de cada una de ellas ofreciendo un mejor análisis de los datos. Gracias al diseño de este software, el usuario que lo use puede navegar en las 5 dimensiones según las imágenes utilizadas y puede modificar las herramientas a utilizar según las necesidades de quien lo use, es un programa con un diseño fácil de usar, con excelente accesibilidad por ser sin costo y con una plataforma completa que permite un alto rendimiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) ROSSET, A, SPADOLA, L y RATIB, O. OsiriX: An open-source software for Navigating in Multidimensional DICOM Images. Journal of Digital Imaging (2004);17:205-216.

(2) ROSSET, A y RATIB, O. Open-source software in medical imaging: development of OsiriX. Int J CARS (2006) 1:187–196

(3) SIERRA, E; CIENFUEGOS, R y FERNÁNDEZ, G. OsiriX, visor DICOM útil para procesar imágenes tomográficas de fracturas faciales. Cir Ciruj (2009);77:95-99

(4) ROSSET, A. SPADOLA, L, PYSHER, L y RATIB, O Navigating the Fifth Dimension: Innovative Interface for Multidimensional Multimodality Image Navigation. Informatics in Radiology. RadioGraphics 2006; 26:299–308.

(5)TATAR, I. OsiriX: Is it really a suitable software for 3D visualization of neuroanatomical structures acquired from DICOM images? Neuroanatomy. 2008; 7: 20–21.

(6) CROSSINGHAM, J; Et Al. Interpreting three-dimensional structures from two-dimensional images: a web-based interactive 3D teaching model of surgical liver anatomy. HPB (2009) 11, 523–528.

(7) WANG, Y; Et Al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage diagnosis with computed tomographic angiography and OsiriX. Acta Neurochirurgica(2009) Vol 152, Num 2, 263-269.