martes, 13 de septiembre de 2011

Antibioticos en cirugia

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina

Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe

Internado rotatorio

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL PREOPERATORIO

Jaime Andrés Escobar Sáenz

Bogotá DC, 30 de marzo de 2011

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL PREOPERATORIO

Índice

Definiciones importantes……………………………………………………….2

Introducción……………………………………………………….2

Consideraciones generales………….…………..3

Agente etiológico…………………………………………………..5

Procedimientos y profilaxis………………….....…6

Cirugía cardiovascular……...……………………………6

Cirugía general…………………6

Neurocirugía………….……7

Cirugía ortopédica………………….7

Cirugía ginecológica………………...9

Cirugía de urología……………………9

Consideraciones de laparoscopia…………….…...9

Antibióticos……………..……9

Conclusiones…………………………………………………………………......11

Bibliografía…...……………………………11

Definiciones importantes (1):

Adherencia: proceso por medio del cual la bacteria se pega a la superficie de las células del huésped. Una vez la bacteria ha entrado al cuerpo, la adherencia es el proceso inicial del proceso infeccioso. Los términos adherencia y adhesión usualmente son intercambiables.

Portador: una persona o animal con una infección asintomática que puede se trasmitida a otra persona o animal.

Infección: multiplicación de agentes infecciosos dentro del cuerpo. La multiplicación de las bacterias que son parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, piel, etc, generalmente no es considerado una infección; por otro lado multiplicación de bacterias patológicas aun si la persona es asintomática, si se considera una infección.

Invasión: proceso en el cual bacterias, animales, parásitos, hongos, y virus entran a las células del huésped o tejidos y se propagan en el cuerpo.

No patogénico: un organismo que no causa enfermedad, puede ser parte de la flora normal.

Patógeno oportunista: un agente que es capaz de causar enfermedad solamente cuando la resistencia del huésped está deteriorada.

Patogenicidad: la habilidad de un agente infeccioso de producir enfermedad.

Toxigenicidad: la habilidad de un microorganismo de producir una toxina que contribuye al desarrollo de una enfermedad.

Virulencia: la habilidad cuantitativa de un agente para causar enfermedad. Los agentes virulentos causan enfermedad aun cuando son introducidos en el huésped en números pequeños. La virulencia cubre los conceptos de adherencia, invasión y toxigenicidad.

Introducción

La profilaxis antibiótica en un mundo que está observando resistencias no es un problema sencillo. Si tenemos en cuenta enfermedades como las infecciones urinarias, debemos cuestionar la profilaxis antibiótica ante las betalactamasas de espectro extendido. Solamente se ha demostrado efectividad profiláctica de los antibióticos en los casos de control de infección o enfermedad por patógenos específicos, utilizando esquemas profilácticos establecidos, en lugares corporales propensos a sufrir infección o en personas propensas a sufrirlos (2). Dado este contexto nos presentamos frente a un paciente con un lugar expuesto que no está acostumbrado a exposición bacteriana como son los órganos internos, con un esquema profiláctico conocido el cual se expondrá más adelante, en personas con una patología de base en la mayoría de casos en la que el tratamiento es la cirugía. Dado este contexto y teniendo en cuenta la validez soportada por la evidencia, se deben colocar estos medicamentos antes de cada cirugía de una manera efectiva y eficaz. Esta monografía pretende recorrer las diversas recomendaciones para uso correcto de antibióticos profilácticos en cirugía que están soportadas por evidencia.

Consideraciones generales

La profilaxis antibiótica en cirugía es un mecanismo eficiente para reducir el número de patógenos que puedan generar infección, después de la adhesión de microorganismos en las células expuestas de órganos internos dado un procedimiento quirúrgico. Estas células están aisladas de colonización bacteriana, y aun con todos los procesos de sepsia y antisepsia llevada en un quirófano, es imposible controlar todas las variables. Además existen tipos de cirugía las cuales tienen una contaminación inherente (Colon y recto, trauma, desbridamientos, etc.) por lo que desde el punto de vista puramente analítico la profilaxis antibiótica es una consecuencia lógica a un proceso de eliminación de barreras fisiológicas (piel y mucosas), que hacen parte de nuestra inmunidad innata.

En 1969 se demostró que las incisiones experimentales con contaminación de S. aureus, cuando tenían profilaxis antibiótica antes de 3 horas no se podían reconocer de las que no habían sido contaminadas. En este mismo año se demostró que los pacientes con profilaxis en cirugía gastrointestinal tenían menor riesgo de sepsis intraabdominal y sepsis con foco en la herida. En 1976 se demostró una reducción eficiente si el antibiótico era dado antes de 1 hora de la incisión. Dado que la profilaxis disminuye notablemente el riesgo de infección, se realizo un estudio no solo para confirmar estos hallazgos sino para determinar el tiempo de colocación del antibiótico en el que (3) con 2847 pacientes en donde se les coloco la profilaxis antibiótica en diferentes puntos alrededor del procedimiento quirúrgico. Los hallazgos se presentan en la figura 1.

Figura No. 1. Tasas de infección de sitio operatorio correspondiente a la relación temporal entre administración de antibiótico y el inicio de la cirugía. El número de infecciones y el número de pacientes por cada intervalo de una hora aparecen como el numerador y el denominador, respectivamente de la fracción del intervalo. El comportamiento hacia aumento de tasas de infección por cada hora que la administración del antibiótico fue demorado posterior a la incisión quirúrgica fue significativa (z score = 2; p<0.05, por el test de Wilcox).

Tomado de DC Classen, R Evans, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med. 1992 Jan 30; 326(5):281-6).

En el estudio concluyen que la colocación del antibiótico debe hacerse con dos horas de anticipación del el inicio del procedimiento quirúrgico pues este es el momento en el que la eficacia del antibiótico es máxima. No se debe colocar antes de ese tiempo, y si se coloca posterior entre mas se demore la colocación del antibiótico mas se disminuye la efectividad. Este hallazgo se correlaciona con lo encontrado por Webber y colaboradores (3) en donde ellos encontraron que la profilaxis que se realiza anterior a la incisión es más efectiva que la realizada posterior a la incisión. Este tiempo de colocación varia para el caso de la vancomicina (5) y las fluoroquinolonas (6) en donde la recomendación es colocarlo dentro de la primera hora para lograr el mayor efecto. La finalización de la infusión del antibiótico no cambia el resultado a menos que se realicen procedimientos o bloqueos con torniquete para los cuales el antibiótico debe estar totalmente infundido para cuando se infla el torniquete.

Otra recomendación importante es tener en cuenta las alergias a los betalactamicos y si realmente son algún tipo de alergia (5) (urticaria, prurito, angioedema, broncoespasmo, hipotensión y arritmias, porque según este parámetro se debe tener en cuenta que las reacciones cruzadas de las cefalosporinas con penicilina que son del 20% pero en la práctica clínica son de menos del 1%. (7)

Agentes etiológicos:

Se encontró en un estudio de 2847 pacientes se encontraron 43 aislamientos. (3) Se encontró que el 16,3% correspondía a S. aureus, el 14% correspondía a B. fragilis, el 14% correspondía a bacilos gran negativos no especificados, el 11,6% a E. coli, el 11,6% correspondía a enterobacterias, el 4,7% correspondía a K. pneumoniae, y 18,6 correspondía a otros. En este mismo estudio se encontró que de los 43 aislamientos 58% eran resistentes al antimicrobiano usado, y el 7% no fueron estudiados para susceptibilidad del agente usado. En el HUFSFB se encontró infecciones en el sitio operatorio de los patógenos en un estudio durante un periodo desde 1991 hasta 1999, presentados en la tabla No. 1.

Tabla No. 1

Microorganismo

Porcentaje (n = 33027)

Escherichia coli

23.9

Staphylococcus coagulasa negativo

22.8

Enterococci

11.9

Staphylococcus aureus

5.5

Pseudomonas aureginosa

4.8

Klebsiella pneumoniae

4.0

Enterobacter cloacae

1.4

Corynebacterium spp.

1.4

Serratia marscescens

1.4

Morganella morganii

1.0

Tomado de Surveillance of Surgical Site Infections: Decade of Experience at a Colombian Tertiary Care Center World J. Surg. Vol. 27, No. 5, May 2003

Procedimientos y profilaxis

Cirugía cardiovascular

La profilaxis antibiótica para la cirugía cardiovascular ha sido comprobada en: reconstrucción de la aorta abdominal, procedimientos en la pierna que involucran una incisión en la pierna, cualquier procedimiento vascular que inserte prótesis o un cuerpo extraño, amputación de extremidad inferior por isquemia, cirugía cardiaca y marcapasos permanentes. Se realiza la profilaxis con cefazolina 1 – 2 gms, en una sola dosis o cada 8 horas por 1 – 2 días o cefuroxime como una sola dosis cada 12 horas, para un total de 6 gms, o vancomicina 1 gms como una dosis cada 12 horas por 1 – 2 días. (9) Se ha demostrado. En el metaanálisis realizado por Kreter y Woods (8) no encontraron diferencia entre una sola dosis y multiples dosis. La vancomicina es preferida en pacientes con alto riesgo para MRSA pero no presenta mayor efectividad como si cambia el patrón de las bacterias encontradas.

Cirugía general

Consideraciones especiales: Gástrica, colonica, gastroduodenal, biliar: cefazolina, cefoxitina, cefotetan o ceftizoxime o cefuroxime 1.5 gms como única dosis. En cirugía biliar cefazolina o ceftizoxime 1 gm y repetir de 12 a 24 horas. En CPRE se debe colocar ciprofloxacina 500 a 750 mg 2 horas antes del procedimiento, cefrizoxime o piperazilina tazobactam 4.5 gms iv previo al procedimiento. El uso recurrente de ciprofloxacina lleva a aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas (9). Para el caso de la cirugía colorrectal se inicia tratamiento parenteral con cefazolina 1 – 2 gms con metronidazole 0.5 gm iv, of cefoxitina 1 – 2 gms iv, ampicilina sulbactam 3 gms iv, o ertapenem 1 gm iv teniendo en cuenta el riesgo aumentado por el ertapenem de C. Difficile (10). La cirugía de cabeza y cuello dado que no esté contaminada no necesita profilaxis antibiótica a menos que se comprometa mucosa faríngea u oral con cefazolina 2 gms, o clindamicina 600 mg y gentamicina 1,5 mg/kg dosis única.

Neurocirugía

En cirugías limpias cefazolina 1 – 2 gms, en limpia contaminada 900 mg iv, y en derivación ventriculoperitoneal de LCR cefazolina 1 – 2 gms con alternativa de 1 gm de vancomicina, en donde la vancomicina ha demostrado diferencias hasta de 10% de riesgo relativo absoluto. (11). Cuando nos referimos solamente a el caso de la colocación de catéter de derivación ventriculoperitoneal se debe realizar profilaxis a partir de vancomicina 1 gm 12 horas antes del inicio del procedimiento

Cirugía de ortopedia

La academia americana de cirujanos de ortopedia hace cuatro recomendaciones esenciales en su página de internet a la hora de iniciar profilaxis antibiótica. (12) En esta página confirman las recomendaciones generadas por el proyecto nacional de prevención de la infección quirúrgica de los Estados Unidos (5) y son específicos en resaltar especialmente tres recomendaciones con respecto a la cirugía en ortopedia: 1. El antibiótico usado para profilaxis debe ser cuidadosamente seleccionado consistentemente con las recomendaciones actuales de la literatura, teniendo en cuenta temas como la resistencia y las alergias del paciente. 2. El tiempo y la dosis del antibiótico debe optimizar la terapia. En este punto se resalta el momento de colocar el antibiótico durante el procedimiento quirúrgico; la relación de la duración de la cirugía, la vida media de los antibióticos, y la MIC que espero obtener. Menciona la cefazolina cuya re administración debe ser cada 2-5 horas por su vida media de 2 horas, cefuroxime cada 3 – 4 horas de re administración por su vida media de 1.7 horas, la clindamicina de re administración de cada 3-6 horas con vida media de 2.9 horas, y la vancomicina de 6 – 12 horas de re administración con vida media de 6 horas. Finalmente recomienda que la duración de la administración de antibiótico profiláctico no debe exceder las primeras 24 horas del posoperatorio. Las recomendaciones específicas de cada tipo de procedimiento se presentan en la tabla No. 2.

Tabla No. 2.

Procedimiento

Antibiótico y dosis

Artroplastia de cadera, fusión espinal (9)

Cefazolina 1 a 2 gms cada 8 horas

Cefuroxime 1.5 gms dosis única

Vancomicina 1 gm dosis única

Reemplazo total de articulación (no de cadera) (9)

Cefazolina 1 – 2 gms dosis única

Vancomicina 1 gm dosis única

Reducción abierta o fractura cerrada con fijación interna (9)

Ceftriaxona 2 gms dosis única

Profilaxis para prevenir infección por diseminación hematogena en articulaciones prostéticas

Profilaxis con antibióticos propios de la flora, especialmente en procedimientos dentales y oftalmológicos según su flora propia (13). Esta consideración es especialmente polémica pues normalmente el riesgo está presente y no se mantiene la profilaxis (9)

Cirugía ginecológica:

Dentro de los procedimientos descritos dentro de la cirugía ginecológica es importante mencionar tres que tienen gran importancia con respecto a profilaxis. En el caso de una histerectomía vaginal o abdominal se inicia cefazolina 1 – 2 gms, cefocitina 1 – 2 gms, cefotetan 1 – 2 gms, o cefuroxime 1.5 gms 30 minutos antes que inicie el procedimiento, la alternativa es ampicilina sulbactam en dosis de 1.5 gms (9) o clindamicina gentamicina dado el caso de alergia a la penicilina (5). No se ha podido demostrar diferencia estadísticamente significativa (14) dado el caso de la generación de la cefalosporina aunque si se ha demostrado (15) que cefotetan es superior a ceftriaxona para el caso de esta cirugía en especifico. Si el procedimiento se prolonga se puede considerar una nueva dosis posterior a las 4 horas. En el caso de cesárea con ruptura de prematura de membranas con cefazolina 1 gm al momento que el cordón sea pinzado, con disminución de la tasa de infección de herida quirúrgica, y disminución de endometritis posterior. (9). En el caso de aborto quirúrgico si es en el 1 trimestre se debe colocar doxiciclina 100 mg antes de iniciar el procedimiento y 200 mg posterior al procedimiento.

Cirugía de urología

Se considera que se debe iniciar profilaxis con antibióticos para dos casos especiales: cistoscopia con manipulación con ciprofloxacina 500 mg por vía oral o trimetropim sulfa 80/400 y en la biopsia transrectal con 500 mg de ciprofloxacina. (9)

Consideraciones en laparoscopia

En una revisión de la colaboración Cochrane (16) no se encontró una diferencia importante entre suministrar y no suministrar el antibiótico en pacientes porque no presentan una tasa aumentada de riesgo de infección.

Antibióticos


antimicrobiano

Vida media con función hepática normal (horas)

Vida media en pacientes en insuficiencia renal terminal

Recomendación de la duración de la infusión

Dosis estándar

Recomendaciones basadas en el peso

Intervalo de dosis de refuerzo

Aztreonam

1.5 – 2

6

3 – 5 min

1 – 2 gms iv

2 gms máximo en adultos

3 -5 horas

Ciprofloxacina

3.5 – 5

5 – 9

60 min

400 mg iv

400 mg

4 – 10

Cefazolina

1.2 – 2.5

40 – 70

3 – 5 min

1 – 2 gms iv

20 – 30 mg/kg (<80 kg usar 1 g, >80 kg usar 2 g)

2 – 5

Cefamandole

0.5 – 2.1

12.3 – 18

3 – 5 min

1 gm iv

3 – 4

Cefoxitina

0.5 - 1.1

6.5 – 23

3 – 5 min

1 -2 gms

20 – 40 mg/ kg

2 – 3

Cefotetan

2.8 – 4.6

13 – 25

3 – 5 min

1 – 2 gms

20 – 40 mg/ kg

3 – 6

Clindamicina

2 – 5.1

3.5 – 5

10 – 60 minutos sin exceder 30 mg / min

600 – 900 mg iv

Si < 10 kg usar 37.5 mg, sin > 10 kg usar 3 – 6 gms

3 – 6

Eritromicina

0.8 – 3

5 -6

NA

1 g vía oral 19, 18 y 9 horas antes de cirugía

9 – 13 mg/kg

NA

Gentamicina

2 – 3

50 – 70

30 – 60 min

0.5 – 1 gm iv

3 – 6

Neomicina

2 – 3
(3% se absorbe en condiciones normales)

12 – 24 o mas

NA

1 gramo via oral 19, 18 y 9 horas antes de cirugía

20 mg/ kg

NA

Metronidazole

6 -14

7 – 21 sin cambios

30 – 60 minutos

0.5 a 1 gm iv

15 mg dosis inicial continuar con dosis de 7.5

6 – 8

Vancomicina

4 – 6

44.1 – 406.4

1 gm en 60 minutos (usar tiempo de infusión más largo para más de 1 gm)

1 gm iv

10 – 15 mg/kg (adulto)

6 – 12

Tabla No. 3. Tomado a partir de (5). Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project.


Conclusiones

Dado este análisis acerca del manejo antibiótico en el preoperatorio en el siglo XX y XXI, se considera necesario iniciar una terapia antibiótica profiláctica específica para cada procedimiento.

La reducción de las infecciones de sitio operatorio genera primero bienestar para el paciente, y segundo presenta una forma de recortar los costos. Conlleva no solo a la disminución de terapias más largas para manejo de infecciones, no uso de antibióticos de más amplio espectro o acción contra betalactamasas, a menos días de hospitalización, menos días de UCI, menos costos, etc, sin contar los días perdidos por incapacidad.

Con respecto al bienestar del paciente y la lógica de que nadie quiere estar enfermo, tienen mayor probabilidad de no adquirir una infección aquel quien se le realizo profilaxis antibiótica en cirugía, volviendo todo el procedimiento quirúrgico más confiable. En ciertos casos se vuelve imperativo evitar infecciones como en pacientes con enfermedad coronaria que van a cateterismo, o pacientes que van a reemplazos articulares. De esta manera se convierte en un recurso muy poderoso para mejora de la cirugía.

Bibliografía:

1. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA. Medical Microbiology. MC Graw Hill, Lange. 24th edition, 2007.

2. Palau JM. Uso racional de antibióticos en pediatría. Cuarta edición. Celsus. 2005.

3. DC Classen, R Evans, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med. 1992 Jan 30;326(5):281-6

4. Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, Misteli H, Rosenthal R, Reck S, Fueglistaler P, Bolli M, Trampuz A, Oertli D, Widmer AF. The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):918-26.

5. Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. 2005 Apr;189(4):395-404.

6. Garey KW, Dao T, Chen H, Amrutkar P, Kumar N, Reiter M, Gentry LO. Timing of vancomycin prophylaxis for cardiac surgery patients and the risk of surgical site infections. J Antimicrob Chemother. 2006 Sep;58(3):645-50. Epub 2006 Jun 27

7. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, The pharmacological basis of therapeutics. Eleventh edition. McGraw Hil. 2006. Estados Unidos.

8. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Sep;104(3):590-9.

9. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. Sanford guide to antimicrobial therapy. 2010.

10. Kamal M.F. Itani, Samuel E. Wilson, Samir S. Awad, Erin H. Jensen, Tyler S. Finn, B and Murray A. Abramson. Ertapenem versus Cefotetan Prophylaxis in Elective Colorectal Surgery. N Engl J Med 2006; 355:2640-2651

11. Tacconelli E, Cataldo MA, Albanese A, Tumbarello M, Arduini E, Spanu T, Fadda G, Anile C, Maira G, Federico G, Cauda R. Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 2008 Aug;69(4):337-44. Epub 2008 Jul 7

12. American academy of orthopaedic surgeons. Obtenido en linea de http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp el dia 25 de marzo.

13. American academy of orthopaedic surgeons. Obtenido en línea de http://aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp el 25 de marzo.

14. Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg. 1994; 179:593-600.

15. Hemsell DL, Johnson ER, Hemsell PG, Nobles BJ, Little BB, Heard MC., Cefazolin is inferior to cefotetan as single-dose prophylaxis for women undergoing elective total abdominal hysterectomy. Clin Infect Dis. 1995 Mar;20(3):677-84.

16. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD005265. Review.

17. Arias CA, Quintero G, Vanegas BE, Rico CL, Patiño JF. Surveillance of surgical site infections: decade of experience at a Colombian tertiary care center. World J Surg. 2003 May;27(5):529-33. Epub 2003 Apr 28.

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