Realidad virtual y rehabilitación vestibular
Lina Parra Luque
Interna HUFSFB
Universidad de los Andes
lin-parr@uniandes.edu.co
Introducción
El mareo y la pérdida de estabilidad postural son queja recurrente en la población general, se estima que cerca de 20 a 30% de la población acudirá al servicio de urgencias por esta razón(1), de hecho se constituye como la primera causa de consulta entre las personas mayores de 75 años (2) A pesar de que esta condición puede ser causada por diferentes entidades médicas, la mitad se deben a desordenes vestibulares.
La hipofunción vestibular resulta en inestabilidad postural, visión borrosa y pérdida subjetiva del equilibrio, disminuye el nivel de actividad del paciente, le genera pérdida de su independencia, limitación de la interacción social y restricción de la participación (2) La evidencia disponible indica que la rehabilitación vestibular (RV) es un componente crucial en la recuperación de la estabilidad postural, para la marcha y disminuye la sintomatología subjetiva de desequilibrio y osciloscopia en los pacientes con pérdida vestibular periférica. (3)
La RV se fundamenta en el fenómeno fisiológico de compensación vestibular e intenta mimetizar sus procesos, teniendo en cuenta la participación de cada uno de los sistemas que intervienen en el mantenimiento del equilibrio: vestibular, visual y propioceptivo (4). La alteración en cualquier punto de este complejo sistema, genera información aferente incongruente, asimétrica o discordante con la “memoria” almacenada previamente, generando tanto sintomatología estática (nistagmo y desequilibrio) como dinámica (alteraciones en reflejos vestibulares)(5). Las deficiencias particulares en alguno de estos sistemas pueden ser corregidas realizando ejercicios especialmente diseñados en un corto periodo de tiempo. (4)
Si bien es cierto los conceptos iniciales de la RV se establecen en la década de los 40 con los trabajos de Cawthome y Cooksey (6) los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la disfunción vestibular y los nuevos medios de evaluación clínica, vestibular y postural han dado paso a la implementación de laboratorios de RV en los que se incluye tecnología análoga a las utilizada en las tablas de balance de Nintendo Wii® y realidad virtual.
Rehabilitación Vestibular
“La rehabilitación vestibular hace referencia al conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular” (4)
Algunas de las condiciones en las cuales se encuentra indicado el inicio de RV, por su efectividad en la reducción del tiempo, severidad y frecuencia de la sintomatología son: (5)
- Lesión vestibular estable no compensada (neuronitis vestibular, neurectomia, ototoxicidad, traumatismo)
- Vértigo episódico con inestabilidad (Meniére, Vértigo Paroxístico Posicional, Fístula perilinfática, Migraña vestibular)
- Postraumático (Trauma craneoencefálico, contusión laberíntica) Multifactorial (Presbivértigo)
- Origen psicogénico (Vértigo postural Fóbico)
Independientemente del método que se utilice en la práctica de los ejercicios de RV, ésta debe incluir los siguientes elementos principales: 1. Ejercicios de Habituación, 2. Incremento de Reflejo vestíbulo-oculomotor y estabilización de la mirada. 3. Control postural y 4. Acondicionamiento del estado general.
Así mismo, un programa estructurado de RV cumple con determinadas características enfocadas en llevar a cabo un proceso escalonado, progresivo, práctico y flexible, basado en los requerimientos individuales de cada paciente, contemplando en su estructura y desarrollo escalas de valoración objetiva de los resultados obtenidos.
De acuerdo a estos lineamientos, tradicionalmente el paciente cumplía con una serie de ejercicios, guiados por un profesional entrenado, o una vez, se indicaba la manera adecuada para su realización se entregaba una guía impresa de los ejercicios aprendidos para continuarlos en forma rutinaria. Con el tiempo este proceso carecía de motivación, tendía a ser tedioso y en general tener una baja adherencia, en su favor, no requiere de mayores recursos y el paciente puede replicarlos en cualquier momento, sin necesidad de soporte profesional.
Los avances
“A partir de los años 80, entran en escena las plataformas dinamométricas, de las cuales la que ha tenido mayor difusión es la Posturografía Dinámica Computarizada.” (4) La prueba de organización sensorial de la posturografía dinámica permite hacer un estudio fiable de la capacidad del paciente para mantener una estabilidad adecuada cuando las condiciones del entorno visual y/o de la superficie de apoyo son deliberadamente modificadas (7)
Tablas de Wii® y Nintendo®
Los sistemas de entretenimiento en casa basados en plataformas de fuerza son particularmente interesantes en el campo de la RV, ya que permiten estimar la distribución del peso de los pacientes por medio de sensores de presión. La plataforma de Nintendo Wii® es una interfaz de bajo costo y de amplia disponibilidad en el mercado, tiene a su favor que es portátil y liviana. Adicionalmente, estos dispositivos cuentan con cuatro sensores de fuerza (uno en cada esquina) que miden el centro de equilibrio de los usuarios y su peso, adaptándose a los cambios de posición y movimiento, así interactúan de manera natural con el usuario por medio de transferencias de peso.
La evidencia disponible respecto al uso de estos dispositivos en RV aún es limitada, sin embargo existe literatura disponible de su eficacia, seguridad y viabilidad clínica en el proceso de rehabilitación de otras entidades. Clark et al demostraron la validez y utilidad clínica de estos dispositivos en comparación con las plataformas de posturografía (consideradas como gold standard), los resultados sugieren que se pueden considerar como una alternativa viable y válida para la evaluación y recuperación del equilibrio. (8)
Laboratorios de realidad virtual y posturografía dinámica
El diseño de laboratorios de RV se basa en el hecho de que la orientación en el espacio es una variable de percepción íntimamente relacionada con la orientación postural y ésta se basa en señales visuales y vestibulares, por cuanto es posible combinar el entorno virtual con el movimiento de un plataforma de postura para reproducir condiciones vestíbulo – visuales. Estas permiten explorar cómo el movimiento del entorno visual puede afectar la percepción vertical, y en consecuencia, las respuestas de estabilización postural.
El objetivo de Keshner et al con la implementación del laboratorio es evaluar y entrenar las respuestas posturales en un ambiente virtual que simula condiciones reales. Se explora cómo los estímulos multisensoriales influyen en la percepción de la orientación y el espacio. Tradicionalmente, las reacciones posturales han sido estudiadas en laboratorios controlados que remueven estímulos de las vías vestibulares para determinar su contribución en la respuesta postural o evaluar pacientes con algún tipo de déficit para determinar cómo el SNC compensa la pérdida de un estímulo particular.
Laboratorio de Realidad Virtual. El laboratorio de ambiente virtual y orientación postural, es un medio compuesto por tres muros, cada uno de ellos mide 2.4 m x 1.7 m. La experiencia visual es la de estar inmerso en una escena realista con contenido texturizado y fluidez óptica. Integrada en el suelo de la sala se encuentra la plataforma postural con los marcadores reflectantes de análisis de movimiento que utiliza un sistema infrarrojo para detectarlo. (9)
Conclusiones
§ La rehabilitación vestibular debe hacer parte integral de la recuperación de los pacientes con déficit vestibular.
§ Los estudios respecto a avances en plataformas de movimiento y realidad virtual aplicados a la rehabilitación vestibular evidencian un futuro prometedor en cuanto a viabilidad y funcionalidad.
Bibliografía
(1) Díaz S., Leniz J., Evaluación inicial del vértigo en APS. Descargado de http://www.medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/190.html. Agosto 2011.
(2) Hall C., Cox C. The role of vestibular Rehabilitation in the balance disorder. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 161–169
(3) Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, et al. Vestibular adaptation exercises and recovery: acute stage after acoustic neuroma resection. Otolaryngology Head Neck Surg (1995);113:77–87.
(4) López A., Pérez N., Sánchez. Rehabilitación Vestibular. Rev Med Univ Navarra/Vol 47, Nº 4, (2003) 72-76
(5) Santandrau E., Tratamiento Rehabilitador de los trastornos del equilibrio de origen vestibular. XVI Congreso de la sociedad Valenciana de medicina física y rehabilitación.
Servicio de Rehabilitación. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Las Palmas de Gran canaria.
(6) Cooksey FS. Rehabilitation of vestibular injuries. Proc R Soc Med 1945;39:273-8.
(7) Normal and vestibular patterns in dynamic posturography in patients with Meniere's disease. Acta Otorrinolaringológica Española Volume 61, Issue 1, January-February (2010) 34-40
(8) Gil-Gomez J., Llorens R., Alcaniz M., Colomer C. Effectiveness of a Wii balance board-based system (eBaViR) for balance rehabilitation: a pilot randomized clinical trial in patients with acquired brain injury. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation (2011), 8:30 doi:10.1186/1743-0003-8-30
(9) Keshner E., Kenyon R. Postural and spatial driven by Virtual reality. Stud Health Technol Inform.(2009) ; 145: 209–228. doi:10.3233/978-1-60750-018-6-209.
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