lunes, 10 de octubre de 2011

Hernias de la pared abdominal




Adriana Marcela Pedraza Bermeo

Interna FSFB

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Protrusión anormal de un órgano o tejido a través de un defecto. Ocurre con frecuencia en la pared abdominal, particularmente en la región inguinal. Las hernias tienen lugar en aquellos lugares donde la aponeurosis y fascia no están cubierta por músculo estriado, tales como la región umbilical, femoral, e inguinal, la línea alba, la porción inferior de la línea semilunar y lugares de incisiones previas [1]. Existen dos componentes claves de las hernias, el primero es el defecto en si mismo, su tamaño y localización. El segundo es el saco herniario, el cual puede contener material abdominal como intestino delgado, colon o vejiga, o puede estar vacio [2].


Figura 1. Tipo de hernia de la pared abdominal. Tomado de: Townsend. (2007). Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Elsevier .Capítulo 44.

Una hernia por deslizamiento ocurre cuando un órgano retroperitoneal, usualmente el colon, ciego, vejiga o uréter, forman parte de la pared del saco; estos órganos pueden ser lesionados durante la reparación de la hernia. Una hernia de Ritchter (figura2) existe cuando la porción antimesentérica del intestino (no la circunferencia completa del intestino) protruye en el saco herniario. Una hernia de littte ocurre cuando el saco contiene un divertículo de Meckel.

Si el saco y su contenido pueden ser retornados a la cavidad abdominal, se habla de una hernia reducible, de lo contrario es irreducible o encarcelada. Si una hernia irreducible contiene intestino u otra víscera cuya suplencia vascular esta comprometida, se conoce como hernia estrangulada, la cual requiere atención de emergencia. [2]



2. Hernia de Ritchter. Tomado de Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Abdominal Wall Hernias. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. Chapter 73

HERNIAS INGUINALES

ANATOMIA

La reparación anatómica exitosa de las hernias inguinales requiere el conocimiento de la anatomía de la pared abdominal, del canal inguinal y femoral. Las capas de la pared abdominal de superficial a profunda incluyen (figura 3): piel, tejido celulas subcutáneo, fascia de Camper, fascia de Scarpa, aponeurosis y musculo oblicuo externo, la aponeurosis y musculo oblicuo interno, aponeurosis y musculo transverso, fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo. Estas capas se continúan en la región inguinal y forman sus inserciones en el canal inguinal [2]


Figura3. Capas de la pared abdominal. Tomado de: Elservier. Drake et al. Gray´s anatomy for students. www.studentconsult.com.

Musculo oblicuo externo y Aponeurosis

Las fibras del músculo oblicuo externo están dirigidas inferior y medialmente y se encuentran profundas al tejido subcutáneo. La aponeurosis del musculo oblicuo externo esta formada por una capa superficial y otra profunda. Esta aponeurosis junto con las aponeurosis bilaminares del oblicuo interno y del transverso, forman la hoja anterior del recto, y finalmente la línea alba por la decusación linear.

La aponeurosis del oblicuo externo sirve como unión superficial del canal inguinal. El ligamento inguinal (ligamento de Poupart) es el borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo y se extiende a de espina iliaca antero-superior hacia el tubérculo púbico. El ligamento lacunar esta formado por la inserción del ligamento inguinal al pubis. El ligamento lacunar forma el borde medial del espacio femoral. El anillo inguinal externo (superficial) es una abertura ovoide de la aponeurosis del oblicuo externo que esta posicionada superior y lateral al tubérculo púbico [1].

Músculo oblicuo interno y aponeurosis

Las fibras del musculo oblicuo interno están dirigidas superior y lateralmente en el abdomen superior. Sin embargo, están distribuidas de forma transversa en la región inguinal. El musculo oblicuo interno sirve como el borde cefálico del canal inguinal. La región medial de la aponeurosis del oblicuo interno se une con las fibras de la aponeurosis del transverso para formar el tendón conjunto. Esta estructura esta presente en solo el 5% al 10% de los pacientes y es más evidente en la inserción de estos músculos en el tubérculo del pubis.

Las fibras de musculo cremastérico nacen del oblicuo interno y rodean el cordón espermático. Estas fibras musculares son esenciales para el reflejo cremastérico pero tienen poca relevancia en la reparación de hernias [1].

Musculo transverso del abdomen, Aponeurosis y Fascia Transversalis

El musculo transverso esta orientado transversalmente a lo largo de la mayoría de su área; en la región inguinal, estas fibras cursan en una dirección ligeramente oblicua. La fuerza y continuidad de este musculo son importantes para prevenir las hernias inguinales

La aponeurosis del transverso cubre la superficie anterior y posterior. El margen inferior del transverso se arquea junto con el musculo oblicuo interno sobre el anillo inguinal interno para formar el arco aponeurótico del transverso del abdomen. La fascia transversalis es una capa de tejido conectivo que se encuentra debajo de la pared abdominal. También es conocida como fascia endoabdominal y es un componente del piso inguinal, el cual tiende a ser mas denso en esta área pero aun así, permanece relativamente delgado.

El tracto iliopúbico es una continuación de la aponeurosis y fascia del transverso del abdomen en el borde superior de la hoja femoral. El tracto iliopúbico se encuentra localizado posterior al ligamento inguinal, y cruza los vasos femorales para insertarse en la espina iliaca superior y en el labio interno del alerón iliaco [1].



Figura 4. Capas de la pared abdominal (A) Por encima de la línea semicircular de Douglas, y (B) por debajo de la línea semicircular de Douglas. Tomado de: : Elservier. Drake et al. Gray´s anatomy for students. www.studentconsult.com.

El ligamento de Cooper:

Esta formado por periostio y fascia a lo largo de la rama superior del pubis. Esta estructura es posterior al tracto iliopubico y forma el borde posterior del canal femoral. En el 75% de los pacientes, habrá un vaso que cruza el borde lateral del ligamento de Cooper y es una comunicación directa desde el obturador hasta los vasos iliacos. Esto es conocido como corona mortis. Durante la reparación laparoscópica, si esta área es lesionada, se genera un sangrado de difícil manejo. [1]

Canal Inguinal:

El canal contiene el cordón espermático en hombres y el ligamento Redondo del útero en mujeres. El canal se ubica de forma oblicua entre el anillo inguinal profundo o interno, derivado de las fascia transversalis, y el anillo inguinal externo o superficial, derivado de la aponeurosis del oblicuo externo.

El cordón espermático va desde el anillo interno hacia el canal inguinal y sale a través del anillo externo para unirse al testículo en el escroto.

El cordón espermático contiene múltiples estructuras (figura 5):

· Fascia espermática superficial , derivada de la fascia de Camper y Scarpa

· Fascia espermática externa, derivada del musculo oblicuo externo

· Una capa circunferencial de musculo cremasterico, derivado del musculo oblicuo interno

· Arteria espermática externa o cremasterica, derivada de la fascia transversales

· El conducto deferente y arterias que lo suplen

· La arteria testicular o espermática interna, la cual se origina de la aorta en la parte inferior de las arterias renales

· El plexo venoso pampiniforme, el cual desemboca en las venas testiculares y drena en la vena cava inferior en la

· El nervio ilioinguinal

· La rama genital del nervio genitofemoral

· Fibras simpáticas del plexo hipogástrico



Figura 5. Contenido del cordón espermático. Tomado de: Elservier. Drake et al. Gray´s anatomy for students. Groin>Inguinal canal.www.studentconsult.com .

Los límites del canal inguinal son:

· Anterior: aponeurosis del musculo oblicuo externo

· Superior: aponeurosis y músculos oblicuo interno y transverso

· Inferior: ligamentos inguinal y lacunar

· Posterior o piso: fascia transversalis

El triángulo de Hesselbach (figura 7.) esta formado por el ligamento inguinal lateralmente, el borde del recto abdominal medialmente y los vasos epigástricos inferiores superiormente. Una hernia directa protruye a través del defecto del límite posterior o piso del canal inguinal dentro de este triangulo (medial a los vasos epigástricos). Es decir, una hernia directa es una protrusión de peritoneo a través de la fascia transversalis, la cual se encuentra adyacente al cordón espermático. El saco herniario sale del canal con el cordón a través del anillo externo hacia el escroto.

Una hernia indirecta se forma lateral a los vasos epigástricos inferiores. Una hernia indirecta se encuentra dentro del cordón espermático y junto con el cordón pasa a través del anillo interno. El saco herniario pasa a través del canal inguinal y puede salir junto con el cordón espermático a través del anillo externo hacia el escroto (figura 6) [2].

Figura 6. Localización de hernias directas e indirectas. Tomado de : Townsend. (2007). Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Elsevier .Capítulo 44.



Figura 7.Triángulo de Hesselbach´s. Tomado de: Elservier. Drake et al. Gray´s anatomy for students. Groin>Inguinal canal.www.studentconsult.com .

Los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral son de importancia en la región inguinal (figura 8). El Iliohipogastrico e ilioinguinal proveen sensación a la piel en la ingle, la base del pene y la región medial y superior del muslo ipsilateral. Los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal se encuentran debajo del musculo oblicuo interno en un punto medial y superior a la espina iliaca antero-superior, donde penetran el musculo oblicuo interno y se ubican bajo la aponeurosis del oblicuo externo. El tronco principal del nervio iliohipogastrico pasa a través de la superficie anterior del musculo y aponeurosis del oblicuo interno medial y superior al anillo interno. El nervio iliohipogastrico puede generar una rama inguinal que se une al nervio ilioinguinal. El nervio ilioinguinal pasa anterior al cordón espermático en el canal inguinal y se ramifica en el anillo inguinal superficial. La rama genital del nervio genitofemoral inerva el musculo cremaster y la piel del lado lateral del escroto y labio. Este nervio se encuentra en el tracto iliopúbico y acompaña los vasos cremastéricos para formar un haz neurovascular [1].


Figura 8. Nervios importantes y su relación con estructuras inguinales. Tomado de : Townsend. (2007). Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Elsevier .Capítulo 44.

Canal Femoral

Las uniones del canal femoral son el tracto iliopúbico anteriormente, el ligamento de Cooper posteriormente y la vena femoral lateralmente. El tubérculo del pubis forma el ápex del triangulo del canal femoral. Una hernia femoral ocurre a través de este espacio y es medial a los vasos femorales [1]

EPIDEMIOLOGIA

La hernias inguinales son las hernias mas comunes de la pared abdominal y constituyen alrededor del 80% de los casos, con 800000 reparaciones realizadas en los Estados Unidos durante el 2003 [3]. Dos tercios de las hernias inguinales son indirectas y un tercio directas [4]. Las hernias indirectas son mas frecuentes en el lado derecho, posiblemente relacionado con el descenso tardío del testículo ipsilateral al igual que el cierre tardío del proceso vaginal [2].El riesgo de desarrollar una hernia inguinal es del 25% en los hombres y de menos del 5% en las mujeres durante su vida [3].

ETIOLOGIA

Las hernias inguinales pueden ser causadas por factores congénitos, especialmente en los niños. El gubernáculo desciende a cada lado del abdomen desde el polo inferior de la gónada hacia la superficie interna de la tumefacción labio-escrotal. El gubernáculo pasa a través de la pared abdominal al sitio del futuro canal inguinal. El proceso vaginal es una evaginación diverticular del peritoneo que se forma ventral al gubernáculo bilateralmente y pasa a través de la pared abdominal con el gubernáculo. Los testículos inicialmente son retroperitoneales y descienden con el proceso vaginal a través del canal inguinal hacia el escroto mientras el gubernáculo se contrae.

Los ovarios descienden en la pelvis, y el gubernáculo se convierte en el ligamento redondo, el cual pasa a través del anillo interno del labio mayor. El proceso vaginal normalmente se cierra, obliterando la extensión de la cavidad peritoneal a través del anillo interno, el remanente obliterado unido a los testículos se conoce como túnica vaginal [2].

Si el proceso vaginal permanece permeable en los hombres, se puede formar una variedad de hidroceles o una hernia indirecta. Si el proceso vaginal permanece permeable en las mujeres, se extiende hacia los labios mayores y se conoce como el canal de Nuck. La incidencia del proceso vaginal permeable es del 60% a los dos meses y del 40% a los dos años de edad. Sin embargo, un proceso vaginal permeable no es sinónimo de hernia inguinal; la incidencia de este defecto en adultos sin presentación clínica de hernia es del 20 al 30% en series de autopsias.

En una variedad de anormalidades en el tejido conectivo también se ha demostrado asociación con el aumento en la incidencia de hernias. La estructura y composición anormal del colágeno, así como la disfunción de fibroblastos también están involucrados. La formación de colágeno, la desnutrición y La deficiencia de vitamina han sido implicados como factores contribuyentes. El aumento en los niveles de enzima elastiolítica encontrados en los fumadores y en pacietes con aneurismas de aorta han sido asociados con hernia inguinales. Enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos y Marfan también están asociadas con un aumento en la incidencia de hernias

El aumento de la presión intraabdominal también esta asociado. Esto es especialmente cierto para pacientes en diálisis peritoneal y con ascitis [2].

La obesidad y edad avanzada son otros factores de riesgo. La tos crónica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el pujo en pacientes con hiperplasia prostática benigna o con estreñimiento crónico pueden aumentar la presión abdominal e incrementar el riesgo de formación de hernias [2].

El mecanismo fundamental para la formación de hernias de la pared abdominal es la perdida de la integridad estructural en la capa musculo-tendinosa. Esto resulta en la inhabilidad de contener los órganos abdominales, soportar la bipedestación y soportar el aumento de la presión intraabdominal durante valsalva [7].

CLASIFICACION NYHUS

Tipo I

Hernia indirecta

Anillo profundo normal.

Típica en niños

Tipo II

Hernia indirecta

Anillo profundo dilatado

Vasos epigástricos no desplazados

Pared posterior intacta.

Tipo III

Defectos de la pared posterior.

III A. Hernia Inguinal directa.

III B. Hernia inguinal indirecta con:

- Anillo profundo dilatado invadiendo el triangulo de Hesselbach ( Hernia en pantalón)

IIIC Hernia femoral

Tipo IV

Hernia Recurrente

IVA

Directa

IVB

Indirecta

IVC

Femoral

IVD

Combinada

DIAGNOSTICO

El patrón oro para el diagnostico es un buen examen físico e historia clínica [2]. Las hernias inguinales pueden ser asintomáticas (diagnosticadas incidentalmente durante el examen físico) o presentarse como una masa descubierta por el paciente. Pueden estar asociadas a dolor vago en la región inguinal, el cual se exacerba con aumento de la presión intraabdominal o actividad física. Los pacientes también pueden debutar con complicaciones como una hernia encarcelada o estrangulada, lo que causa obstrucción e isquemia en ese segmento [6].

Examen físico

En general el examen físico debe ser realizado con el paciente tanto en supino como en bipedestación, con y sin maniobra de Valsalva. El examinador debe intentar identificar el saco herniario así como el defecto en la fascia a través del cual protruye el contenido. Esto permite la adecuada dirección de la presión para realizar la reducción del contenido de la hernia [4]

Las hernias estranguladas se diferencian de las encarceladas por las siguientes características: el dolor es desproporcional respecto a los hallazgos en el examen físico, la presencia de fiebre o apariencia toxica y la persistencia de dolor después de la reducción de la hernia [4]

Imágenes

El diagnostico de una hernia de la pared abdominal es hecho confiablemente con la historia clínica. Sin embargo, las imágenes pueden ser útiles. El ultrasonido se usa inicialmente, reservando la Tomografía para aquellos pacientes obesos o para aquellos que se presentan con complicaciones como obstrucción.

COMPLICACIONES

Encarcelamiento:

Encarcelada significa “atrapada”. Clínicamente una hernia encarcelada es una hernia irreducible. Encarcelamiento no denota obstrucción. El contenido de la hernia puede ser epiplón, intestino no obstruido u ovarios, y su incapacidad para ser reducida esta asociada a adhesiones al saco herniario.

La hernia en si misma no es necesariamente tensa a la palpación; la piel y ruidos intestinales se encuentran normales. Es importante diferenciar una hernia encarcelada de un hidrocele, para la anterior la transiluminación es de gran utilidad. El tratamiento recomendado para una hernia encarcelada es quirúrgico, pero la necesidad de intervención no es urgente ya que no amenaza la vida de forma inmediata [3]

Obstrucción Intestinal:

Hace cien años, la causa más común de obstrucción intestinal eran las hernias. Actualmente, la hernia es la tercera causa después de las adherencias y el cáncer [3].

El paciente con obstrucción intestinal tendrá una hernia irreducible en principio, el abdomen estará distendido, con ruidos intestinales metálicos. Para el examen físico el paciente debe estar sedado y en posición de Trendelenburg. Se debe intentar una vez la reducción de la hernia, para esto la maniobra de Taxis es de utilidad (Figura 9), debido a que elonga el cuello de la hernia y así el contenido puede ser guiado hacia la cavidad abdominal. No debe aplicarse presión excesiva por el riesgo de estrangulamiento de la hernia. Si el proceso de reducción no es exitoso, debe ser abandonado. [3]

Figura 9. Maniobra de Taxis. Tomado de Mulholland, Michael W; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V;Upchurch, Gilbert R.Abdominal Wall Hernias. Greenfield's Surgery, 4th Edition. Chapter 73

Estrangulamiento:

Es una complicación seria que amenaza la vida, en la cual el contenido de la hernia se convierte en isquémico y no viable. La patogénesis de esta condición involucra el intestino dentro del saco herniario. La presión inicialmente genera congestión venosa, debido a lo cual el intestino se vuelve edematoso, posteriormente la presión compromete la suplencia arterial y el intestino se vuelve gangrenoso. Además de tener una hernia irreducible y obstrucción intestina, el paciente se encuentra tóxico, deshidratado y febril. La piel se encuentra con cambios en la coloración (tinte rojo o azul), no se auscultan ruidos intestinales en la hernia, usualmente hay leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y acidosis metabólica en los gases arteriales.

La atención de estos pacientes debe ser inmediata, no se debe intentar reducir la hernia. Es mandatorio iniciar reanimación y succión con sonda nasogastrica, además de antibióticos. Después de ser estabilizado debe ser llevado a cirugía de urgencia [3]

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

· Hernia femoral

· Lipoma

· Linfadenitis

· Linfadenopatia

· Absceso

· Varicocele

· Masa Testicular

· Testiculo extópico

· Aneurisma femoral, pseudoaneurisma

· Quiste

· Seroma

· Epididimitis

· Hidradenitis supurativa

· Hidrocele

· Torsión testicular

· Lifogranuloma venereo

TRATAMIENTO

Reparación por Vía Abierta

Herniotomía:

  • Proceso vaginal patente es ligado a nivel del anillo profundo.
  • Utilizado para Nyhus I en población pediátrica.

Herniorrafia:

  • Saco hernial es ligado en su origen.
  • Utilizado para reparación de hernias Nyhus II y III.
  • El defecto en la pared posterior es reparado con tejido del paciente

Tipo de Herniorrafia:

  • Reparación Bassini: sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al borde superior del ligamento inguinal.
  • Reparación Shouldice: similar a la Bassini, con triple capa de reparación del defecto entre: capa medial al tracto iliopúbico y fascia del oblicuo externo al ligamento inguinal.
  • Reparación McVay: se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al ligamento de Cooper.

Reparación por Vía Abierta: Técnica Shouldice


10. Técnica Shouldice. Tomado de Woods B, et al. Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”. Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155

Reparación por Vía Abierta: Comparación de Herniorrafias

Tabla 2. Comparación de técnicas de herniorrafia

Reparación

Recurrencia

Dolor Postoperatorio

Ventajas / Desventajas

Bassini

5-15%

Muchos reportes con incidencia mayor que en reparaciones con mallas

Necesidad de conocer la anatomía

Repara hernias inguinales y femorales

McVay

5-15%

Shouldice

<1-7%

Adaptado de Woods B, et al. Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”. Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155

Hernioplastia:

· Reforzamiento de la pared posterior con material sintético o mallas.

· La malla utilizada para hernias no complicadas son de polipropileno, que sufre reducción de tamaño en 30-50% [9]

· En hernias complicadas se utilizan mallas temporales de Vicryl.

· Tasas de recurrencia de <1-5%.

· Complicaciones de dolor crónico hasta 20% a los 3 años.

¿Herniorrafia vs Hernioplastia?

· Recurrencias son menos comunes en hernioplastias (OR 0.43).

· Tasas de recurrencia de 4.9% para herniorrafias vs. 2.0% para hernioplastias.

· Seguimiento a 5 años tras reparación primaria, demuestra menor riesgo de recurrencia en hernioplastias (HR 0.25 vs 1.0). [9]

Reparación preperitoneal o posterior

· Se intenta contener los contenidos abdominales en la cavidad, no la reparación del defecto de la pared posterior.

· Complicaciones que involucren los contenidos del canal inguinal resultan raras.

· Mallas utilizadas son de Dacron que posteriormente se integra a los tejidos.

· Útil en hernias de gran tamaño o recurrentes

Reparación Laparoscópica

· Transabdominal preperitoneal repair (TAPP), se accede la cavidad abdominal desde el canal inguinal en forma cefálica.

· Intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM), consiste en material sintético colocado intraperitoneal sobre el defecto de la pared.

· Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP) (figura 11), es el abordaje posterior adaptado a la cirugía laparoscópica utilizando un balón de disección y evitando riesgos de acceder a la cavidad abdominal. [10]




11. Reparación TEP.Tomado de Shadduck PP, Schwartz LB, Eubanks WS: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. In Pappas TN, Schwartz LB, Eubanks WE [eds]: Atlas of Laparoscopic Surgery. Philadelphia, Current Medicine, 1996. Copyright 1996 by Current Medicine.

¿Abordaje abierto vs. Laparoscópico?

Tabla 3. Complicaciones tras reparación de hernia inguinal por vía abierta vs. laparoscópica

Complicación

Reparación Abierta (n=994) (%)

Reparación laparoscópica (n=989) (%)

Complicaciones intraoperatorias

1.9

4.8

Complicaciones POP

19.4

24.6

Retención urinaria

2.2

2.8

ITU

0.4

1.0

Orquitis

1.1

1.4

ISO

1.4

1.0

Neuralgia, Dolor

3.6

4.2

Complicaciones a largo plazo

17.4

18.0

Infección

0.6

0.4

Dolor Crónico

14.3

9.8

Recurrencia

4.9

10.1

Adaptado de Neumayer L, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia”. NEJM (2004); 350 (18):1819-27

BIBLIOGRAFÍA

1. Townsend. (2007). Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Elsevier .Capítulo 44.

2. Daniel J. Scott and Daniel B. Jones. Hernias and Abdominal Wall Defects. 2008, Surgery, Section Four, Pages 1133-1178

3. Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Abdominal Wall Hernias. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. Chapter 73

4. Bret A Nicks, MD; Chief Editor: Steven C Dronen, MD, FAAEM. Hernias. Tomado de http://reference.medscape.com/medicalstudents el 01 de mayo de 2011.

5. Brooks David C, MD Classification and diagnosis of inguinal and femoral hernias. UpToDate, Inc. Abril 11, 2010.

6. SSAT Patient Care Guidelines. Surgical Repair of Groin Hernias. Tomado de http://www.ssat.com/cgi-bin/hernia6.cgi el 01 de mayo de 2011.

7. Franz Michael G, The Biology of Hernia Formation. Surg Clin N Am 88 (2008) 1–15

8. Elservier. Drake et al. Gray´s anatomy for students. Groin > Inguinal canal. www.studentconsult.com .

9. Woods B, et al. Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”. Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155

10. Richards AT, et al. “Abdominal wall hernias”. Greenfield´s Surgery: Scientific principles and practice, 4th Edition. Lippincott Williams and Wilkins. Pág. 1172-1201

11. Neumayer L, et al. “Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia”. NEJM (2004); 350 (18):1819-27

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