Los aneurismas han sido reconocidos por años como una enfermedad fatal y silente; se trata de una patología arterial en la que se presenta una dilatación localizada del vaso afectado que puede sobrellevar a su ruptura inminente y; en el caso de la vasculatura mayor, llegar a poner en riesgo la estabilidad hemodinámica y cardiovascular comprometiendo por tanto, la vida del paciente.
Para el caso de la aorta –objetivo central de este trabajo- el término aneurisma se aplica cuando un segmento de dicho vaso incrementa su diámetro en al menos 50% del que sería su diámetro usual normal.
Cabe recordar que los Aneurismas pueden ser clasificados, considerándose como Aneurismas Verdaderos a aquellos que representan una dilatación de las tres capas de la aorta y como Aneurismas Falsos (ó Pseudoaneurismas) a aquellos que se caracterizan por una ruptura de la pared, con un escape sanguíneo a través de las capas intima y media y que es contenido por la adventicia o bien por la formación de trombos organizados perilesionales.
Su etiología también resulta interesante ya que es multifactorial e incluye dentro de su marco factores que van desde patologías de origen genético (como el síndrome de Marfán o el síndrome de Ehler Danlos) hasta factores como la edad, pertenecer al género masculino y otros modificables como la hipertensión arterial, la dislipidemia, o el tabaquismo, todos los cuales son factores altamente prevalentes a nivel mundial y particularmente prevalentes en la población colombiana.
Los aneurismas pueden estar confinados a la aorta torácica, aparecer en la vasculatura periférica e incluso en la vasculatura cerebral, pero es la ubicación abdominal el caso más común de todos, razón por la que trabajaré aquí al respecto de una gran inquietud sobre dicha clase de aneurismas: El abordaje mínimamente invasivo (ó laparoscópico) para la corrección de los Aneurismas de la Aorta abdominal y los avances que a este respecto se están describiendo hasta este momento en la literatura clínica.
Muchos aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos; sin embargo, algunos pacientes pueden percibir su presencia por medio de signos y síntomas como la presencia de una masa pulsátil, síntomas secundarios a compresión de estructuras vecinas al aneurisma, dolor abdominal o síntomas gastrointestinales poco específicos y es ahí donde la eficacia, rapidez y facilidad del método terapéutico juega su papel más importante.
La presencia del aneurisma se verifica únicamente al observar la dilatación típica en una radiografía de abdomen y más específicamente en tomografías y resonancias de abdomen. Su historia natural ha demostrado que el riesgo de ruptura se correlaciona de manera directamente proporcional al tamaño (diámetro) del aneurisma, siendo mayor a mayor diámetro.
Presentan un crecimiento promedio de 0,4 cm/año y se ha descrito también que los aneurismas abdominales menores de 4 centímetros tienen una tasa de ruptura anual de 0,3% de los casos, aquellos entre 4 y 6 centímetros una tasa de ruptura que va del 3 al 5% de los casos y aquellos entre 6 y 7 centímetros presentan una tasa de ruptura de 6,5% de los casos. Finalmente, en los casos de aneurismas mayores a 7 centímetros se presenta una tasa de ruptura marcadamente mayor y que es suficiente para llegar a caracterizarlos como urgencia quirúrgica inmediata (tasas tan elevadas y mayores a un 19% de los casos).
Por lo descrito anteriormente, el tratamiento se basa en el seguimiento del tamaño una vez se ha identificado la presencia del aneurisma (deben ser monitorizados de cerca por imaginología en intervalos de 6 a 12 meses máximo. Se considera indicación de tratamiento quirúrgico a aquellos aneurismas abdominales que superen en alg
una medición los 5,5 centímetros o que presenten un aumento mayor a 1 centímetro por año de seguimiento, incluso se ha demostrado que el tratamiendo quirúrgico para estos aneurismas prolonga la sobrevida de los pacientes pese al riesgo de mortalidad de la cirugía que es de un 14% de los casos, considerando que en las mujeres se evidencian rupturas con aneurismas mucho menores.
El tratamiento actual incluye a grandes rasgos el reemplazo de la porción afectada por la dilatación progresiva; a este respecto, la primera resección exitosa de un aneurisma de la aorta abdominal fue llevada a cabo en 1951 por Dubost quien reemplazo el aneurisma por un injerto humano, y no fue otro el manejo hasta años más tarde cuando Debay desarrollo el injerto protésico de Dacron que se utiliza hasta nuestros días.
La colocación del injerto protésico se realiza por vía abierta y conlleva una mortalidad aproximada de 1 – 2 % de los casos, el abordaje puede realizarse por medio de una incisión transperitoneal en la línea abdominal media o por medio de una aproximación retroperitoneal que es especialmente útil en pacientes con deformidad dorso lumbar o en quienes cuentan con cirugías previas en quienes se anticipe la presencia de adherencias que compliquen el procedimiento.
A grandes rasgos durante este procedimiento clásico el colon transverso es retraído superiormente y el intestino delgado es aislado con compresas hacia el hemicuerpo derecho del paciente. El peritoneo sobre la aorta es incidido desde la bifurcación iliaca superiormente, alrededor del duodeno y por encima del nivel de la vena renal izquierda (que marca el límite de la incisión) exponiendo finalmente la aorta en la que se realizará la resección (con el paciente bajo anticoagulacion plena) dependiendo del tamaño del aneurisma y el segmento comprometido. Se debe realizar clampeo previo a la resección y éste se retira solo después de la adaptación del Injerto Protésico para valorar las cifras tensiónales del paciente así como la reperfusión sanguínea a las extremidades. Finalmente se revierta la anticoagulacion con Protamina y el paciente es observado cuidadosamente e ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos.
Puede presumirse por lo mismo, que aunque el procedimiento es efectivo conlleva múltiples complicaciones de manera intrínseca y entre ellas destacan una mortalidad que varía entre un 2 y 4% de los pacientes y una morbilidad superior al 20% dada principalmente por falla renal, isquemia de miembros inferiores o isquemia colónica por lo que resulta prioridad comparar estas tasas con las que pudiesen generar procedimientos menos invasivos como los laparoscópicos.
La cirugía laparoscópica es ahora una alternativa de tratamiento con excelentes resultados y mínima agresión quirúrgica, se ha venido describiendo desde 1998 y en múltiples países (principalmente en Europa) se han probado estos nuevos abordajes con hallazgos de éxito y mortalidad cercanos a los descritos para la corrección de aneurismas por vía abierta.
Durante el año 2009, Vaquero et al, publicaron en la revista de cirugía española el reporte de un caso (el primero de ese país) sobre la corrección de aneurisma de la aorta abdominal por vía totalmente laparoscópica, detallando que el procedimiento quirúrgico consistió en la resección del aneurisma con interposición del injerto protésico, para ello se coloco al paciente en decúbito lateral derecho de aproximadamente 80º para la inserción de trocares de acceso de 5 a 11 mm.
Desde este punto de vista el trocar 1 y 6 corresponden a la óptica y trocar de cámara, 2 y 3 corresponden a los que utilizará el cirujano para el procedimiento, 4 será el acceso auxiliar y 5 corresponderá a la succión.
Posterior al acceso, se realiza disección retrorenal descolgando el bazo y el riñón izquierdo visualizando la arteria iliaca izquierda y prosiguiendo la disección en sentido craneal hasta alcanzar la arteria renal izquierda. Se realiza clipaje de arterias lumbares y disección aórtica, luego de lo cual se procede a realizar el pinzamiento aórtico con abertura del aneurisma. Las anastomosis proximal y distal del injerto para este caso se realizaron mediante suturas hemicircunferenciales anudadas en Pledget, con posterior despínzamiento aórtico y comprobación de fijación de la prótesis.
El tiempo del procedimiento fue de 4 horas 50 minutos aproximadamente, de los cuales 25 minutos correspondieron al tiempo de realización de la anastomosis proximal, 20 minutos al tiempo de realización de la anastomosis distal y 50 minutos a la realización del pinzamiento aórtico. El paciente ingreso a UCI donde permaneció por 24 horas e ingreso a pisos posteriormente donde evoluciono satisfactoriamente obteniendo salida con pulsos periféricos adecuados al sexto día post-operatorio.
Los autores del caso describen como posibles beneficios del tratamiento del aneurisma de aorta abdominal por esta vía entre muchos otros la presencia de un buen control del dolor post-operatorio como resultado de un menor trauma de la pared abdominal y la rápida resolución del íleo post-operatorio por la mínima manipulación intestinal, así como la disminución del riesgo de aparición de hernias de la pared abdominal y de complicaciones respiratorias, reconocen sin embargo que para el caso particular de esta patología las limitaciones incluyen la necesidad de curvas de aprendizaje y alta experiencia en técnica laparoscópica y conocimiento detallado por la dificultad en la colocación del injerto.
Por otro lado se han descrito otras técnicas para la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal. En 2006 la sociedad de cirugía vascular y en su nombre Ferrari et al, publicaron una serie de casos describiendo 122 casos de corrección de aneurismas por vía laparoscópica, en ella se explica la realización de la técnica con la colocación del paciente en posición supina. Se realiza una mini-laparotomía con una incisión de 7 a 8 cm para dar paso a la colocación de un Omnipuerto a través del cual el cirujano introduce su mano no dominante, un trocar de 10 mm es colocado a lo largo de la línea media en hipogastrio y será usado para obtener visión óptica y para la creación del neumopetironeo artificial.
Con la mano del Omnipuerto el cirujano desplaza suavemente las asas intestinales hacia la región derecha de la cavidad abdominal para aislarlas tal y como se haría en el procedimiento abierto. Posteriormente otro trocar se introduce a nivel epigástrico para dar acceso a la realización de la disección y anastomosis aortica proximal. La preparación de la anastomosis distal requerirá la colocación de un tercer puerto en posición lateral al borde del musculo recto abdominal derecho.
La aproximación a la aorta abdominal se realizar de la misma manera que con el abordaje abierto.
Se procede a aislar las regiones de anastomosis distal y proximal y previo retiro del Omnipuerto y aseguramiento del aislamiento de asas se procede a realizar el clampeo y apertura del aneurisma. La anastomosis proximal se realiza bajo visión directa según la técnica de Creech.
Una vez colocada la anastomosis proximal, se procede a la verificación de la misma y a la repetición del procedimiento para la anastomosis distal, luego de lo cual se aconseja realizar la revisión de ambas desde la mini – laparotomía del Omnipuerto por medio de la retracción suave de la pared abdominal (como se muestra en la imagen más adelante).
Luego de esto se procede al lavado quirúrgico y al cierre de las heridas comenzando por la laparotomía del Omnipuerto.
Los cuidados post-operatorios incluyeron la observación del paciente por 12 a 24 horas en UCI, el cuidado analgésico cercano, hidratación con líquidos endovenosos y luego casi inmediatamente la instauración de la vía oral acompañándose de dieta blanda y control hemodinámico estricto particularmente de las cifras de tensión arterial y de la presencia y calidad de los pulsos periféricos distales.
Lo anterior, apoyado en todos los resultados y por algunos otros reportes realizados de casos de aneurismas de la aorta abdominal tratados exitosamente durante los últimos 10 años a lo largo del mundo indican que la técnica laparoscópica es tan efectiva como el estándar por vía abierta que se ha utilizado clásicamente, sin hacer énfasis en los beneficios particulares para el paciente que ofrece la técnica laparoscópica como el excelente manejo del dolor, disminución del íleo post-operatorio, adecuado control del sangrado y menor daño a la pared abdominal con disminución de la probabilidad de aparición y recurrencias de hernias de la pared abdominal, por ello hago énfasis en la necesidad de enfatizar sobre curvas de aprendizaje sobre esta innovadora técnica particularmente en nuestro país en donde se tienen escasos o nulos reportes y casos como un intento de establecer este nuevo método terapéutico en el tratamiento de una patología tan conocida, además de la necesidad de estudios sobre los resultados post-operatorios y morbilidad que pudiera presentarse en nuestra población.
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