Realidad Virtual y Rehabilitacion vestibular

Realidad virtual y rehabilitación vestibular

Lina Parra Luque

Interna HUFSFB

Universidad de los Andes

lin-parr@uniandes.edu.co

Introducción

El mareo y la pérdida de estabilidad postural son queja recurrente en la población general, se estima que cerca de 20 a 30% de la población acudirá al servicio de urgencias por esta razón^(1), de hecho se constituye como la primera causa de consulta entre las personas mayores de 75 años ⁽²⁾ A pesar de que esta condición puede ser causada por diferentes entidades médicas, la mitad se deben a desordenes vestibulares.

La hipofunción vestibular resulta en inestabilidad postural, visión borrosa y pérdida subjetiva del equilibrio, disminuye el nivel de actividad del paciente, le genera pérdida de su independencia, limitación de la interacción social y restricción de la participación ⁽²⁾ La evidencia disponible indica que la rehabilitación vestibular (RV) es un componente crucial en la recuperación de la estabilidad postural, para la marcha y disminuye la sintomatología subjetiva de desequilibrio y osciloscopia en los pacientes con pérdida vestibular periférica. ⁽³⁾

La RV se fundamenta en el fenómeno fisiológico de compensación vestibular e intenta mimetizar sus procesos, teniendo en cuenta la participación de cada uno de los sistemas que intervienen en el mantenimiento del equilibrio: vestibular, visual y propioceptivo ^(4). La alteración en cualquier punto de este complejo sistema, genera información aferente incongruente, asimétrica o discordante con la “memoria” almacenada previamente, generando tanto sintomatología estática (nistagmo y desequilibrio) como dinámica (alteraciones en reflejos vestibulares)⁽⁵⁾. Las deficiencias particulares en alguno de estos sistemas pueden ser corregidas realizando ejercicios especialmente diseñados en un corto periodo de tiempo. ⁽⁴⁾

Si bien es cierto los conceptos iniciales de la RV se establecen en la década de los 40 con los trabajos de Cawthome y Cooksey ⁽⁶⁾ los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la disfunción vestibular y los nuevos medios de evaluación clínica, vestibular y postural han dado paso a la implementación de laboratorios de RV en los que se incluye tecnología análoga a las utilizada en las tablas de balance de Nintendo Wii® y realidad virtual.

Rehabilitación Vestibular

“La rehabilitación vestibular hace referencia al conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular” ⁽⁴⁾

Algunas de las condiciones en las cuales se encuentra indicado el inicio de RV, por su efectividad en la reducción del tiempo, severidad y frecuencia de la sintomatología son: ⁽⁵⁾

- Lesión vestibular estable no compensada (neuronitis vestibular, neurectomia, ototoxicidad, traumatismo)

- Vértigo episódico con inestabilidad (Meniére, Vértigo Paroxístico Posicional, Fístula perilinfática, Migraña vestibular)

- Postraumático (Trauma craneoencefálico, contusión laberíntica) Multifactorial (Presbivértigo)

- Origen psicogénico (Vértigo postural Fóbico)

Independientemente del método que se utilice en la práctica de los ejercicios de RV, ésta debe incluir los siguientes elementos principales: 1. Ejercicios de Habituación, 2. Incremento de Reflejo vestíbulo-oculomotor y estabilización de la mirada. 3. Control postural y 4. Acondicionamiento del estado general.

Así mismo, un programa estructurado de RV cumple con determinadas características enfocadas en llevar a cabo un proceso escalonado, progresivo, práctico y flexible, basado en los requerimientos individuales de cada paciente, contemplando en su estructura y desarrollo escalas de valoración objetiva de los resultados obtenidos.

De acuerdo a estos lineamientos, tradicionalmente el paciente cumplía con una serie de ejercicios, guiados por un profesional entrenado, o una vez, se indicaba la manera adecuada para su realización se entregaba una guía impresa de los ejercicios aprendidos para continuarlos en forma rutinaria. Con el tiempo este proceso carecía de motivación, tendía a ser tedioso y en general tener una baja adherencia, en su favor, no requiere de mayores recursos y el paciente puede replicarlos en cualquier momento, sin necesidad de soporte profesional.

Los avances

Posturografía Dinámica Computarizada

“A partir de los años 80, entran en escena las plataformas dinamométricas, de las cuales la que ha tenido mayor difusión es la Posturografía Dinámica Computarizada.” ⁽⁴⁾ La prueba de organización sensorial de la posturografía dinámica permite hacer un estudio fiable de la capacidad del paciente para mantener una estabilidad adecuada cuando las condiciones del entorno visual y/o de la superficie de apoyo son deliberadamente modificadas ⁽⁷⁾

La información que la posturografía aporta referente al grado de disfunción, patrón de déficit sensorial, desplazamiento del centro de gravedad, estrategia de equilibrio utilizada y distribución del peso corporal en miembros inferiores, permite diseñar ejercicios individuales y programas de entrenamiento encaminados a compensar deficiencias posturales, a través de técnicas de retroalimentación que consiguen corregir la utilización inadecuada de sistemas sensoriales y el desplazamiento del centro de gravedad. ⁽⁴⁾

Tablas de Wii® y Nintendo®

Los sistemas de entretenimiento en casa basados en plataformas de fuerza son particularmente interesantes en el campo de la RV, ya que permiten estimar la distribución del peso de los pacientes por medio de sensores de presión. La plataforma de Nintendo Wii® es una interfaz de bajo costo y de amplia disponibilidad en el mercado, tiene a su favor que es portátil y liviana. Adicionalmente, estos dispositivos cuentan con cuatro sensores de fuerza (uno en cada esquina) que miden el centro de equilibrio de los usuarios y su peso, adaptándose a los cambios de posición y movimiento, así interactúan de manera natural con el usuario por medio de transferencias de peso.

La evidencia disponible respecto al uso de estos dispositivos en RV aún es limitada, sin embargo existe literatura disponible de su eficacia, seguridad y viabilidad clínica en el proceso de rehabilitación de otras entidades. Clark et al demostraron la validez y utilidad clínica de estos dispositivos en comparación con las plataformas de posturografía (consideradas como gold standard), los resultados sugieren que se pueden considerar como una alternativa viable y válida para la evaluación y recuperación del equilibrio. ⁽⁸⁾

Laboratorios de realidad virtual y posturografía dinámica

El diseño de laboratorios de RV se basa en el hecho de que la orientación en el espacio es una variable de percepción íntimamente relacionada con la orientación postural y ésta se basa en señales visuales y vestibulares, por cuanto es posible combinar el entorno virtual con el movimiento de un plataforma de postura para reproducir condiciones vestíbulo – visuales. Estas permiten explorar cómo el movimiento del entorno visual puede afectar la percepción vertical, y en consecuencia, las respuestas de estabilización postural.

El objetivo de Keshner et al con la implementación del laboratorio es evaluar y entrenar las respuestas posturales en un ambiente virtual que simula condiciones reales. Se explora cómo los estímulos multisensoriales influyen en la percepción de la orientación y el espacio. Tradicionalmente, las reacciones posturales han sido estudiadas en laboratorios controlados que remueven estímulos de las vías vestibulares para determinar su contribución en la respuesta postural o evaluar pacientes con algún tipo de déficit para determinar cómo el SNC compensa la pérdida de un estímulo particular.

Laboratorio de Realidad Virtual. El laboratorio de ambiente virtual y orientación postural, es un medio compuesto por tres muros, cada uno de ellos mide 2.4 m x 1.7 m. La experiencia visual es la de estar inmerso en una escena realista con contenido texturizado y fluidez óptica. Integrada en el suelo de la sala se encuentra la plataforma postural con los marcadores reflectantes de análisis de movimiento que utiliza un sistema infrarrojo para detectarlo. ⁽⁹⁾

Conclusiones

§ La rehabilitación vestibular debe hacer parte integral de la recuperación de los pacientes con déficit vestibular.

§ Los estudios respecto a avances en plataformas de movimiento y realidad virtual aplicados a la rehabilitación vestibular evidencian un futuro prometedor en cuanto a viabilidad y funcionalidad.

Bibliografía

(1) Díaz S., Leniz J., Evaluación inicial del vértigo en APS. Descargado de http://www.medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/190.html. Agosto 2011.

(2) Hall C., Cox C. The role of vestibular Rehabilitation in the balance disorder. Otolaryngol Clin N Am 42 (2009) 161–169

(3) Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, et al. Vestibular adaptation exercises and recovery: acute stage after acoustic neuroma resection. Otolaryngology Head Neck Surg (1995);113:77–87.

(4) López A., Pérez N., Sánchez. Rehabilitación Vestibular. Rev Med Univ Navarra/Vol 47, Nº 4, (2003) 72-76

(5) Santandrau E., Tratamiento Rehabilitador de los trastornos del equilibrio de origen vestibular. XVI Congreso de la sociedad Valenciana de medicina física y rehabilitación.

Servicio de Rehabilitación. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Las Palmas de Gran canaria.

(6) Cooksey FS. Rehabilitation of vestibular injuries. Proc R Soc Med 1945;39:273-8.

(7) Normal and vestibular patterns in dynamic posturography in patients with Meniere's disease. Acta Otorrinolaringológica Española Volume 61, Issue 1, January-February (2010) 34-40

(8) Gil-Gomez J., Llorens R., Alcaniz M., Colomer C. Effectiveness of a Wii balance board-based system (eBaViR) for balance rehabilitation: a pilot randomized clinical trial in patients with acquired brain injury. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation (2011), 8:30 doi:10.1186/1743-0003-8-30

(9) Keshner E., Kenyon R. Postural and spatial driven by Virtual reality. Stud Health Technol Inform.(2009) ; 145: 209–228. doi:10.3233/978-1-60750-018-6-209.

Cirugía endoscópica en Otorrinolaringología

Catalina Andrea Duarte Obando

Interna Institucional FSFB

Cirugía General – Monografía

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

La cirugía endoscópica es consecuencia de la búsqueda por minimizar el trauma quirúrgico sin reducir la calidad del procedimiento. En todo paciente sometido a una intervención quirúrgica, siempre ha sido preocupación del cirujano reducir la agresividad en el tratamiento, con la llegada de la cirugía endoscópica se está logrando este objetivo.

Cirugía endoscópica del oído interno:

La cirugía del oído interno sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar, debido a que durante la intervención quirúrgica son altas las posibilidades de pérdida de la audición, acúfenos y vértigo.

Los recientes avances en la tecnología endoscópica, han permitido diseñar micro endoscopios y abordajes de diámetro muy pequeño ideales para la cirugía del oído interno, estos abordajes son lo suficientemente estrechos para pasar a través de pequeñas aberturas en la cápsula ótica, sin destruir el resto de la anatomía del oído interno.

Múltiples sitios de entrada al oído interno humano han sido explorados. Las técnicas ampliamente utilizadas son el abordaje endoscópico a través de la ventana oval y de los canales semicirculares (horizontal, superior y posterior). Cuando se realiza el abordaje endoscópico a la cápsula ótica se encuentran tres sitios específicos: el vestíbulo, la cóclea y los canales semicirculares.

La cóclea: A las vueltas media y basal de la cóclea se puede acceder con varios tamaños de endoscopio, mientras que la vuelta apical es demasiado pequeña para realizar cualquier de abordaje.

En la figura 1 se visualizan con claridad a través de un endoscopio de 1.3 mm las estructuras anatómicas de la cóclea que son importantes dentro de la intervención quirúrgica: el modiolo (flecha grande), la lámina espiral ósea (flecha media) y la estría vascular (flecha pequeña).

Figura 1

El vestíbulo: Para visualizar el vestíbulo se utiliza el abordaje a través de la ventana oval, en donde las porciones anterior y media del vestíbulo se ven fácilmente, además se crean reflejos de luz en el sáculo, el utrículo y el acueducto vestibular.

Figura 2: Vista endoscópica de la porción anterior y media del vestíbulo a través de un abordaje
por la ventana oval con un endoscopio de 1,3 mm. Se observa la línea entre el sáculo y el utrículo (flecha pequeña), la arteria vestibular anterior y la vena (flecha media) y la apertura del acueducto vestibular (flecha grande).

Los canales semicirculares: Los canales tienen un diámetro diferente, por esta razón, los endoscopios que se utilizan son diferentes para cada área y de este modo se obtienen distintas perspectivas del oído interno.

Figura 3

Figura 3: Vista de un endoscopio de 0. 75 mm del vestíbulo anterior a través de un abordaje por el canal semicircular horizontal. Se observa el área de las ámpulas del canal semicircular superior (flecha grande), el utrículo (flecha media) y el acueducto vestibular (flecha pequeña).

La cirugía endoscópica del oído interno ofrece la posibilidad de preservar la anatomía (coclear y vestibular) y la función auditiva. Las nuevas técnicas endoscópicas, como, el abordaje endoscópico a través de la membrana oval, de la membrana oval extendida, de los canales semicirculares y la entrada doble simultánea, ofrecen varios enfoques que permiten realizar la cirugía de oído interno con éxito. Los equipos disponibles y tecnologías requieren una mayor especificidad de diseño para el oído interno, razón por la cual en la actualidad se están desarrollando nuevos dispositivos.

Cirugía endoscópica de senos paranasales:

Desde la década de 1980, la cirugía endoscópica de senos paranasales, ha sido ampliamente utilizada para tratar la rinosinusitis crónica. En los últimos 10 años, se han estandarizado las técnicas y han surgido nuevas herramientas para el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, con el fin de reducir el tiempo operatorio y mejorar los resultados del paciente.

El acontecimiento más reciente en el tratamiento mínimamente invasivo de senos paranasales incluye el uso de balones que dilatan el seno. La dilatación con el balón puede realizarse a través de dos vías, transnasal o transantral.

Según algunos autores, la rinosinusitis crónica es causada por el contacto repetitivo de la mucosa cuando los tejidos se encuentran edematizados, hasta que finalmente se interrumpe la absorción mucociliar. La cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, disminuye los trastornos de la mucosa, la incomodidad y el requerimiento de desbridar el tejido, de este modo, permite la ventilación del seno y mejora el transporte mucociliar.

Figura 4

Figura 4: Vista endoscópica del meato medio izquierdo. El microdesbridador se utiliza para resecar la bulla etmoidal.

En la práctica clínica, la cirugía mínimamente invasiva de senos paranasales, representa una intervención quirúrgica limitada y definida. La técnica es fácil de lograr, se han definido criterios de valoración y es fácilmente tolerada por los pacientes.

Catéter – balón de dilatación transnasal: Desde 2005, la dilatación con balón de los senos paranasales a través de la vía transnasal, ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de la sinusitis crónica.

El vehículo a través del cual pasa el balón, es un tubo rígido transparente (guía) que puede ser curvo (senos maxilares y frontales) o recto (seno esfenoidal) en la punta. En el pasado, la confirmación de la entrada de la guía en el seno, se realizaba con fluoroscopia, en la actualidad se realiza con transiluminación. El balón se infla con solución salina o material de contraste (si se utiliza la fluoroscopia).

Figura 5

Figura 5: La confirmación de la colocación correcta de la guía, se puede realizar a través de fluoroscopia (A) o mediante la transiluminación (B). Con transiluminación, se puede observar la punta del catéter (flecha) y la punta del endoscopio (cabeza de flecha).

Los criterios de selección de pacientes para dilatación de senos paranasales con balón por vía transnasal son: falla del tratamiento médico (antibiótico, esteroides tópicos e inhalados), persistencia de TAC anormal después de cuatro semanas de tratamiento, tres o más episodios de rinosinusitis en un año, pacientes críticamente enfermos con fiebre de origen desconocido.

Los autores sugieren que los pacientes con trauma facial significativo, trastornos ciliares o poliposis extensa no son candidatos para la dilatación con balón por vía transnasal y se benefician más de la cirugía endoscópica convencional con instrumentos manuales.

Figura 6: Visualización endoscópica durante la dilatación del seno frontal con balón por vía transnasal (A) y después (B). La mucosa de la cavidad está intacta, mientras que la hendidura ósea esta remodelada por la expansión del balón.

Figura 6

El tratamiento mínimamente invasivo de la rinosinusitis crónica con balón de dilatación transnasal, ha tenido varias implicaciones clínicas y de investigación. Desde un punto de vista clínico, esta técnica representa una interesante opción para los pacientes con enfermedades crónicas o rinosinusitis recurrente, que desean un tratamiento quirúrgico, pero están preocupados por someterse a un procedimiento muy invasivo o no son candidatos para la cirugía convencional. Esta técnica, disminuye potencialmente el tiempo operativo, la pérdida de sangre y mejora los resultados postoperatorios para los pacientes.

Catéter – balón de dilatación transantral: Este procedimiento consiste en realizar una aproximación a la fosa canina por vía transantral para dilatar los senos maxilares.

La aproximación transantral es una alternativa viable, segura y es un procedimiento eficaz en el tratamiento de la sinusitis limitada al infundíbulo y al ostium del seno maxilar, se han observado buenos resultados a un año. Esta técnica puede utilizarse de forma ambulatoria bajo anestesia local o en el quirófano.

Figura 7

Figura 7: Visión endoscópica a través de la punción de la fosa canina utilizando el puerto transantral. El ostium maxilar puede ser visto a lo largo de la pared medial del maxilar.

Figura 8

Figura 8: Vista endoscópica de una secuencia de dilatación con balón por via transantral. La guía se pasa a través del orificio maxilar dentro del infundíbulo (A). Se pasa el balón y se coloca sobre la guía a través del orificio del seno maxilar (B). Por último, el balón se infla para dilatar el orificio (C).

El uso de técnicas de cirugía mínimamente invasiva en senos paranasales deben ser reservadas para los pacientes con enfermedad inflamatoria crónica leve, que es resistente al tratamiento médico. Si el médico considera que un paciente es un candidato excelente para una técnica mínimamente invasiva, el paciente debe ser consciente de las posibles limitaciones de estos procedimientos, es decir, que a largo plazo lo más posible, es que requiera de terapia médica o quirúrgica adicional.

La cirugía endoscópica de senos paranasales está evolucionando, nuevos instrumentos y técnicas actualmente están disponibles y ofrecen la posibilidad de tratar exitosamente la rinosunisitis crónica, de una manera que minimiza los tiempos quirúrgicos, el trauma de los senos y de la mucosa y los costos operativos. Sin embargo, quedan muchas investigaciones que determinen si estos tratamientos son efectivos a largo plazo.

Septoplastia endoscópica:

La septoplastia es uno de los procedimientos más comunes realizados en otorrinolaringología. Las indicaciones para la septoplastia son amplias e incluyen: la corrección de la desviación del tabique que resulta en obstrucción nasal, la necesidad de mejorar el acceso durante la cirugía endoscópica de senos paranasales y el tratamiento de dolor facial o cefalea asociados a espolones del tabique nasal.

La septoplastia es clásicamente realizada bajo visualización directa, con un faro y un espéculo nasal. Sin embargo, una nueva técnica que utiliza la visualización endoscópica e instrumentación, ha ganado gran popularidad y aceptación después de varios informes de resultados favorables.

La septoplastia endoscópica fue descrita inicialmente en 1991. Los primeros informes de la septoplastia endoscópica describen varias ventajas, por ejemplo, permite visualizar mejor los planos tisulares, es una técnica mínimamente invasiva, el abordaje endoscópico permite que muchas personas puedan observar el procedimiento en el monitor, haciendo un enfoque útil entorno a la enseñanza.

Figura 9

Figura 9: A) Vista endoscópica del meato medio izquierdo mostrando un tabique prominente, que resulta en una vista suboptima del meato y el cornete medio. (B) Después de la septoplastia endoscópica, la visualización del meato medio está muy mejorada.

Ventajas de la septoplastia endoscópica: La técnica endoscópica proporciona el beneficio de la ampliación de las estructuras anatómicas, permitiendo una visualización óptima. La iluminación es mucho mejor. Las alteraciones en la mucosa se reconocen inmediatamente y su tamaño se puede controlar mediante la disección cuidadosa y meticulosa. El sangrado se reduce al mínimo y puede ser controlado con la succión. Otra ventaja del abordaje endoscópico, es que permite a muchas personas observar el procedimiento quirúrgico en un monitor, esto es ideal para la enseñanza.

Septoplastia endoscópica – descripción de la técnica: Antes del procedimiento, la mucosa nasal se descongestiona con epinefrina tópica u oximetazolina. La cavidad nasal es examinada utilizando un endoscopio 0. La ubicación y el grado de la desviación del tabique se debe observar. Se hace una incisión en el lado izquierdo del tabique, en la unión mucocútanea. Se realiza la disección en dirección posterior. El cartílago septal es entonces fuertemente marcado y grabado, dejando por lo menos 1 cm de tabique caudal y dorsal para el soporte de la punta nasal. Una vez el cartílago está aislado de la mucosa, el punzón de Jansen-Middleton se utiliza para cortar el tabique. El endoscopio se utiliza durante todo el procedimiento. Las heridas de la mucosa son aproximadas con una sutura de catgut cromado 4-0.

Figura 10: Disección en el plano submucopericoncrial utilizando la succión.

Figura 11: El septum cartilaginoso se incide cuidadosamente.

Figura 12: Una vez se ha realizado la disección de la mucosa, el punzón de Jansen-Middleton se utiliza para incidir el hueso y el cartílago del tabique.

Figura 10 Figura 11

Figura 12

Complicaciones de la septoplastia endoscópica: Las complicaciones incluyen epistaxis, hematoma del tabique, lesión del nervio nasopalatino con adormecimiento de las estructuras dentales, cicatrices, perforación del tabique, obstrucción nasal, fuga de líquido cefalorraquídeo debido a una lesión de la placa cribiforme.

La septoplastia endoscópica es una técnica útil y adecuada, proporciona óptima iluminación y visualización de los planos tisulares y permite al cirujano tener más precisión para evaluar la anatomía nasal. La septoplastia endoscópica disminuye las tasas de complicaciones y el tiempo operatorio en comparación con los abordajes tradicionales. Esta técnica es una herramienta útil para asegurar la curación óptima del paciente después de la cirugía.

Bibliografía:

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[2] Sautter N, Smith T. Endoscopic Septoplasty. Otolaryngol Clin N Am. 2009; 42: 253–260

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