Diabetes Manjeo quirurgico

Heloderma suspectum

El primer paso para conocer nuestro mundo es aceptar cuán parecidos somos entre sí

Por María del Pilar Murillo Angarita

Heloderma suspectum, conocido como Monstruo de Gila, es una de las dos especies de lagartos venenosos descritos actualmente en el mundo. Nativo de Norte y Centro América, su nombre proviene del Río Gila en Arizona, el cual cruza su rango de distribución geográfica. Es un lagarto de mediano tamaño, mide entre 35 y 58,5 cms de largo, de movimientos lentos y pacífico. Es catalogado como un reptil sociable, por lo cual interactúa con otros individuos de su propia especie a lo largo del año y representa una amenaza mínima para los humanos.

Figura No. 1. Heloderma suspectum.

Taxonomía

Reino	Phylum	Clase	Orden	Familia	Género
ANIMALIA	CHORDATA	REPTILIA	SQUAMATA	HELODERMATIDAE	Heloderma spp.

El monstruo de Gila junto con la especie Heloderma horridum, conocido como Lagarto de Cuentas o Escorpión, pertenecen a la familia Helodermatidae. El género Heloderma fue descrito por primera vez en 1829 por Wiegmann con la especie H. horridum y posteriormente, en 1869 se describió la especie H. suspectum por Cope.

· Género Heloderma

o Heloderma horridum

§ Heloderma horridum horridum (Wiegmann, 1829)

§ Heloderma horridum alvarezi (Bogert & Martên del Campo, 1956)

§ Heloderma horridum exasperatum (Bogert & Martên Del Campo, 1956)

§ Heloderma horridum charlesbogerti (Campbell & Vannini, 1988)

o Heloderma suspectum

§ Heloderma suspectum suspectum (Cope, 1869)

§ Heloderma suspectum cinctum (Bogert & Martên Del Campo, 1956)

Distribución geográfica

Habita las regiones áridas y cálidas del norte de México y el Suroeste de los Estados Unidos. Se encuentra en pastizales y matorrales desérticos, principalmente en los desiertos húmedos de Mojave y Sonora, y matorrales espinosos de roble o de pino-encino. También pueden ser vistos en arroyos secos, laderas rocosas y cañones pero con menos frecuencia en áreas cultivadas. Su rango altitudinal se extiende desde el nivel del mar hasta los 1.950 metros. El total de la población silvestre adulta es desconocida.

Figura No. 2. Distribución geográfica de la especie Heloderma suspectum.

Hábitos

Se considera un animal generalista por lo cual realiza comidas abundantes con poca frecuencia lo que favorece el ahorro de energía. De hábitos diurnos y terrestres, este lagarto almacena la reserva de energía en la cola y mantiene una tasa metabólica baja por reducción en su temperatura corporal durante la mayor parte del año. Es ectodermo por lo cual depende del sol para calentarse aunque permanece 95% del tiempo bajo la sombra. En pocas ocasiones se avista en la vegetación dado que tiene un cuerpo pesado, prefiere refugios construidos entre rocas, arbustos densos, madrigueras o nidos de otros animales como roedores. Es ovíparo, con una nidada promedio de cinco huevos, su época de reproducción es durante la primavera y la temporada de monzones (se encuentra de mayo a junio) y la incubación dura aproximadamente un año. Su tasa de sobrevida se desconoce. Se alimenta de pequeños roedores, aves y otros reptiles, e incluso de huevos.

Morfología

Es un lagarto de cabeza ancha, con mentón, cuello y extremidades de color negro. Su piel está cubierta de placas óseas que forman escamas conocidas como osteodermos y la agrupación de las mismas genera la apariencia de diseños intrincados de color negro, rosado, naranja y amarillo los cuales son propios de cada individuo. La coloración dorsal presenta variaciones en cuanto a su localización, siendo más reticulada en el sur y en banda en el norte. Presenta lengua bífida, la cual utiliza para el olfato.

Como parte de su fisiología especializada, dentro de la mandíbula tiene un par de dientes parecidos a ganchos por los cuales secreta pequeñas cantidades de veneno neurotóxico en su saliva con el cual inmoviliza a sus presas, pese a ello rara vez son envenenadas y la concentración de veneno secretada aumenta si se requiere para la defensa. Este compuesto es conocido como Exendin-4.

Estado de conservación

CITES (Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora) establece que la subespecie más amenazada de este género es Heloderma horridum charlesbogerti, la cual está catalogada como en peligro por lo cual se prohíbe su comercio excepto si es con fines científicos. En estos casos, se autoriza el traslado del espécimen pero también el regreso a su hábitat al final de la investigación (Apéndice I). Por otro lado, las demás especies del género Heloderma no necesariamente se encuentran en peligro pero si vulnerables siendo su comercio es controlado ya que el traslado del espécimen no debe ir en detrimento de la supervivencia de la especie en la vida silvestre (Apéndice II).

Figura No. 3. Patrón reticulado de osteodermos en la especie Heloderma suspectum.

Heloderma suspectum ingresó a la lista roja de especies amenazadas en el año 2007 debido a una disminución sustancial en su población, con pérdida de la especie mayor al 30% en tres generaciones, monitorizada desde el año 1986. Se cree esta reducción poblacional se encuentra relacionada con la pérdida de su hábitat con la consecuente reducción de su rango de distribución.

Figura No. 4. Estado de conservación de la especie Heloderma suspectum.

Importancia Médica

El principal compuesto presente en el veneno del monstruo de Gila, es conocido como exendin-4, el cual ha cobrado importancia en los últimos años por la similitud en estructura y función con el GLP-1 (siglas en inglés: Glucagon-like peptide 1). Esta molécula es de reciente descubrimiento por ser catalogada como una de las hormonas que contribuye en el sistema gastrointestinal a la secreción de insulina después de la ingesta (concepto conocido como incretinas), por estimular y mantener la proliferación de células β en el páncreas y por suprimir la secreción de glucagón favoreciendo así el retardo en el vaciamiento gástrico y disminuyendo el apetito. Todos estos efectos han sido atribuidos a las incretinas por lo cual son un gran potencial para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la acción natural del GLP-1 en el organismo es reducida debido a que es metabolizada rápidamente por las enzimas dipeptidil peptidasa IV y ectopeptidasa.

Figura No. 5. Sitios de acción de la molécula GLP-1 y presencia de su receptor en el cuerpo humano.

Desde el 2005, diversos estudios (5,6) han establecido que el compuesto exendin-4 comparte 53% de homología estructural con la molécula GLP-1 lo que facilita su unión al receptor GLP-1 y su aplicación experimental en animales ha permitido establecer que los efectos fisiológicos son similares. Este descubrimiento favoreció que la industria farmacéutica sintetizara el compuesto y sacara al mercado un medicamento llamado exenatide, distribuido actualmente en todo el mundo.

Exenatide

Este medicamento es un análogo sintético del GLP-1, derivado del veneno de Heloderma suspectum, con una potencia equivalente al GLP-1 encontrado en la naturaleza ya que presenta una afinidad alta por el receptor y en consecuencia activa las células β del páncreas. Se administra de forma subcutánea y alcanza su vida media en plasma aproximadamente a las 2-3 horas, sufre aclaramiento renal por filtración glomerular por lo cual debe administrarse dos veces al día.

En un estudio clínico controlado, con un total de 1446 pacientes, se administraron dosis de 5 ó 10 µg de exenatide versus placebo por 30 semanas encontrándose que junto con el tratamiento pre-existente (metformina, sulfonilureas o ambos) presentaba una reducción significativa en los valores de Hb1Ac, disminución de la glicemia sérica en ayunas y pérdida de peso dosis-dependiente. Dentro de sus efectos adversos, produce náuseas hasta en un 43% y genera auto-anticuerpos contra el exenatide en un 43% (proceso conocido como inmunogenicidad) por lo cual puede reducir su eficacia en aquellos pacientes que presenten este efecto.

Figura No. 6. Resultados del estudio piloto con Exenatide. Promedio y desviación estándar de la glicemia y el peso en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 quienes recibieron exenatide (5 ó 10 µg) o placebo durante 30 semanas sin retirar el tratamiento de base (metformina, sulfonilúreas o ambas).

Así mismo, en un seguimiento a 3 años del mismo estudio se encontró que los efectos positivos sobre el control de la glicemia y el peso persistían disminuyendo el riesgo cardio-metabólico de estos pacientes. Como hallazgo adicional, los pacientes que recibieron exenatide mostraron una reducción significativa en los valores de colesterol total, lipoproteína de baja densidad (LDL), triglicéridos y transaminasas. No se recomienda el uso de exenatide junto con insulina, no está aprobado por la FDA por falta de estudios que sustenten sus beneficios.

Conclusión

El patrón evolutivo de las especies y la divergencia que durante miles de millones de años ha existido, promueven la diferenciación de los individuos de acuerdo al éxito para la supervivencia, favorecido en algunos casos por la distribución geográfica, la selectividad sexual o incluso por la preferencia alimentaria. Sin embargo, la reflexión que este trabajo me ha dejado es que no importa cuánto intentemos explicar los fenómenos que ocurren en la naturaleza, al final todos estamos constituidos por moléculas, complejos proteicos y estructuras funcionales que nos diferencian poco pero que con los avances que la ciencia ha logrado en intentar conocer nuestro entorno, quedan al descubierto para beneficio del ser humano. ¿Qué pasará cuando llevemos a todos los animales a la extinción? ¿A quién nos pareceremos?

Índice de figuras por orden de aparición

1. Heloderma suspectum.

http://es.123rf.com/photo_3422737_monstruo-de-gila-heloderma-suspectum-sobre-fondo-blanco.html

2. Distribución geográfica de la especie Heloderma suspectum. http://www.latoxan.com/VENOM/OTHERS/Heloderma-suspectum.php

3. Patrón reticulado de osteodermos en la especie Heloderma suspectum.

Dr. Stan De Loach web page: http://www.continents.com/diabetes38.htm

4. Estado de conservación de la especie Heloderma suspectum.

http://www.iucnredlist.org/apps/redlist/details/9865/0

5. Sitios de acción de la molécula GLP-1 y presencia de su receptor en el cuerpo humano.

Koliaki C. & J. Doupis. Diabetes Ther (2011): 101 – 121

6. Resultados del estudio piloto con Exenatide.

Schnabel C.A., Wintle M. & O. Kolterman. Vasc Health Risk Manag. 2006; 2(1): 69 - 77

Referencias

1. U.S. Fish and Wildlife Service.

Archivo electrónico consultado el 22 de abril de 2011 de la url: http://www.waza.org/es/zoo/seleccione-una-region/america-del-norte/reptiles/lagartos-y-tuatara/heloderma-suspectum

2. Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora.

Appendices I, II and III. Archivo electrónico consultado el 23 de abril de 2011 de la url: http://www.cites.org/eng/app/index.shtml

3. International Union for Conservation of Nature and Natural Resources. Red List.

Archivo electrónico consultado el 23 de abril de 2011 de la url: http://www.iucn.org/about/work/programmes/species/red_list/

4. Dr. Mark Seward, Gila monster Propagation.

Archivo electrónico consultado el 10 de mayo del 2011 de la url: http://www.docseward.com/index.html

5. Furman B.L. The development of Byetta (exenatide) from the venom of the Gila monster as an anti-diabetic agent. Toxicon. 2010, Dec 29.

6. Koliaki C. & J. Doupis. Incretin-based therapy: a powerful and promising weapon in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes Ther (2011): 101 – 121

7. Schnabel C.A., Wintle M. & O. Kolterman. Metabolic effects of the incretin mimetic exenatide in the treatment of type 2 diabetes. Vasc Health Risk Manag. 2006; 2(1): 69 - 77

Antibioticos en cirugia

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina

Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe

Internado rotatorio

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL PREOPERATORIO

Jaime Andrés Escobar Sáenz

Bogotá DC, 30 de marzo de 2011

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL PREOPERATORIO

Índice

Definiciones importantes……………………………………………………….2

Introducción……………………………………………………….2

Consideraciones generales………….…………..3

Agente etiológico…………………………………………………..5

Procedimientos y profilaxis………………….....…6

Cirugía cardiovascular……...……………………………6

Cirugía general…………………6

Neurocirugía………….……7

Cirugía ortopédica………………….7

Cirugía ginecológica………………...9

Cirugía de urología……………………9

Consideraciones de laparoscopia…………….…...9

Antibióticos……………..……9

Conclusiones…………………………………………………………………......11

Bibliografía…...……………………………11

Definiciones importantes (1):

Adherencia: proceso por medio del cual la bacteria se pega a la superficie de las células del huésped. Una vez la bacteria ha entrado al cuerpo, la adherencia es el proceso inicial del proceso infeccioso. Los términos adherencia y adhesión usualmente son intercambiables.

Portador: una persona o animal con una infección asintomática que puede se trasmitida a otra persona o animal.

Infección: multiplicación de agentes infecciosos dentro del cuerpo. La multiplicación de las bacterias que son parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, piel, etc, generalmente no es considerado una infección; por otro lado multiplicación de bacterias patológicas aun si la persona es asintomática, si se considera una infección.

Invasión: proceso en el cual bacterias, animales, parásitos, hongos, y virus entran a las células del huésped o tejidos y se propagan en el cuerpo.

No patogénico: un organismo que no causa enfermedad, puede ser parte de la flora normal.

Patógeno oportunista: un agente que es capaz de causar enfermedad solamente cuando la resistencia del huésped está deteriorada.

Patogenicidad: la habilidad de un agente infeccioso de producir enfermedad.

Toxigenicidad: la habilidad de un microorganismo de producir una toxina que contribuye al desarrollo de una enfermedad.

Virulencia: la habilidad cuantitativa de un agente para causar enfermedad. Los agentes virulentos causan enfermedad aun cuando son introducidos en el huésped en números pequeños. La virulencia cubre los conceptos de adherencia, invasión y toxigenicidad.

Introducción

La profilaxis antibiótica en un mundo que está observando resistencias no es un problema sencillo. Si tenemos en cuenta enfermedades como las infecciones urinarias, debemos cuestionar la profilaxis antibiótica ante las betalactamasas de espectro extendido. Solamente se ha demostrado efectividad profiláctica de los antibióticos en los casos de control de infección o enfermedad por patógenos específicos, utilizando esquemas profilácticos establecidos, en lugares corporales propensos a sufrir infección o en personas propensas a sufrirlos (2). Dado este contexto nos presentamos frente a un paciente con un lugar expuesto que no está acostumbrado a exposición bacteriana como son los órganos internos, con un esquema profiláctico conocido el cual se expondrá más adelante, en personas con una patología de base en la mayoría de casos en la que el tratamiento es la cirugía. Dado este contexto y teniendo en cuenta la validez soportada por la evidencia, se deben colocar estos medicamentos antes de cada cirugía de una manera efectiva y eficaz. Esta monografía pretende recorrer las diversas recomendaciones para uso correcto de antibióticos profilácticos en cirugía que están soportadas por evidencia.

Consideraciones generales

La profilaxis antibiótica en cirugía es un mecanismo eficiente para reducir el número de patógenos que puedan generar infección, después de la adhesión de microorganismos en las células expuestas de órganos internos dado un procedimiento quirúrgico. Estas células están aisladas de colonización bacteriana, y aun con todos los procesos de sepsia y antisepsia llevada en un quirófano, es imposible controlar todas las variables. Además existen tipos de cirugía las cuales tienen una contaminación inherente (Colon y recto, trauma, desbridamientos, etc.) por lo que desde el punto de vista puramente analítico la profilaxis antibiótica es una consecuencia lógica a un proceso de eliminación de barreras fisiológicas (piel y mucosas), que hacen parte de nuestra inmunidad innata.

En 1969 se demostró que las incisiones experimentales con contaminación de S. aureus, cuando tenían profilaxis antibiótica antes de 3 horas no se podían reconocer de las que no habían sido contaminadas. En este mismo año se demostró que los pacientes con profilaxis en cirugía gastrointestinal tenían menor riesgo de sepsis intraabdominal y sepsis con foco en la herida. En 1976 se demostró una reducción eficiente si el antibiótico era dado antes de 1 hora de la incisión. Dado que la profilaxis disminuye notablemente el riesgo de infección, se realizo un estudio no solo para confirmar estos hallazgos sino para determinar el tiempo de colocación del antibiótico en el que (3) con 2847 pacientes en donde se les coloco la profilaxis antibiótica en diferentes puntos alrededor del procedimiento quirúrgico. Los hallazgos se presentan en la figura 1.

Figura No. 1. Tasas de infección de sitio operatorio correspondiente a la relación temporal entre administración de antibiótico y el inicio de la cirugía. El número de infecciones y el número de pacientes por cada intervalo de una hora aparecen como el numerador y el denominador, respectivamente de la fracción del intervalo. El comportamiento hacia aumento de tasas de infección por cada hora que la administración del antibiótico fue demorado posterior a la incisión quirúrgica fue significativa (z score = 2; p<0.05, por el test de Wilcox).

Tomado de DC Classen, R Evans, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med. 1992 Jan 30; 326(5):281-6).

En el estudio concluyen que la colocación del antibiótico debe hacerse con dos horas de anticipación del el inicio del procedimiento quirúrgico pues este es el momento en el que la eficacia del antibiótico es máxima. No se debe colocar antes de ese tiempo, y si se coloca posterior entre mas se demore la colocación del antibiótico mas se disminuye la efectividad. Este hallazgo se correlaciona con lo encontrado por Webber y colaboradores (3) en donde ellos encontraron que la profilaxis que se realiza anterior a la incisión es más efectiva que la realizada posterior a la incisión. Este tiempo de colocación varia para el caso de la vancomicina (5) y las fluoroquinolonas (6) en donde la recomendación es colocarlo dentro de la primera hora para lograr el mayor efecto. La finalización de la infusión del antibiótico no cambia el resultado a menos que se realicen procedimientos o bloqueos con torniquete para los cuales el antibiótico debe estar totalmente infundido para cuando se infla el torniquete.

Otra recomendación importante es tener en cuenta las alergias a los betalactamicos y si realmente son algún tipo de alergia (5) (urticaria, prurito, angioedema, broncoespasmo, hipotensión y arritmias, porque según este parámetro se debe tener en cuenta que las reacciones cruzadas de las cefalosporinas con penicilina que son del 20% pero en la práctica clínica son de menos del 1%. (7)

Agentes etiológicos:

Se encontró en un estudio de 2847 pacientes se encontraron 43 aislamientos. (3) Se encontró que el 16,3% correspondía a S. aureus, el 14% correspondía a B. fragilis, el 14% correspondía a bacilos gran negativos no especificados, el 11,6% a E. coli, el 11,6% correspondía a enterobacterias, el 4,7% correspondía a K. pneumoniae, y 18,6 correspondía a otros. En este mismo estudio se encontró que de los 43 aislamientos 58% eran resistentes al antimicrobiano usado, y el 7% no fueron estudiados para susceptibilidad del agente usado. En el HUFSFB se encontró infecciones en el sitio operatorio de los patógenos en un estudio durante un periodo desde 1991 hasta 1999, presentados en la tabla No. 1.

Tabla No. 1

Microorganismo	Porcentaje (n = 33027)
Escherichia coli	23.9
Staphylococcus coagulasa negativo	22.8
Enterococci	11.9
Staphylococcus aureus	5.5
Pseudomonas aureginosa	4.8
Klebsiella pneumoniae	4.0
Enterobacter cloacae	1.4
Corynebacterium spp.	1.4
Serratia marscescens	1.4
Morganella morganii	1.0

Tomado de Surveillance of Surgical Site Infections: Decade of Experience at a Colombian Tertiary Care Center World J. Surg. Vol. 27, No. 5, May 2003

Procedimientos y profilaxis

Cirugía cardiovascular

La profilaxis antibiótica para la cirugía cardiovascular ha sido comprobada en: reconstrucción de la aorta abdominal, procedimientos en la pierna que involucran una incisión en la pierna, cualquier procedimiento vascular que inserte prótesis o un cuerpo extraño, amputación de extremidad inferior por isquemia, cirugía cardiaca y marcapasos permanentes. Se realiza la profilaxis con cefazolina 1 – 2 gms, en una sola dosis o cada 8 horas por 1 – 2 días o cefuroxime como una sola dosis cada 12 horas, para un total de 6 gms, o vancomicina 1 gms como una dosis cada 12 horas por 1 – 2 días. (9) Se ha demostrado. En el metaanálisis realizado por Kreter y Woods (8) no encontraron diferencia entre una sola dosis y multiples dosis. La vancomicina es preferida en pacientes con alto riesgo para MRSA pero no presenta mayor efectividad como si cambia el patrón de las bacterias encontradas.

Cirugía general

Consideraciones especiales: Gástrica, colonica, gastroduodenal, biliar: cefazolina, cefoxitina, cefotetan o ceftizoxime o cefuroxime 1.5 gms como única dosis. En cirugía biliar cefazolina o ceftizoxime 1 gm y repetir de 12 a 24 horas. En CPRE se debe colocar ciprofloxacina 500 a 750 mg 2 horas antes del procedimiento, cefrizoxime o piperazilina tazobactam 4.5 gms iv previo al procedimiento. El uso recurrente de ciprofloxacina lleva a aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas (9). Para el caso de la cirugía colorrectal se inicia tratamiento parenteral con cefazolina 1 – 2 gms con metronidazole 0.5 gm iv, of cefoxitina 1 – 2 gms iv, ampicilina sulbactam 3 gms iv, o ertapenem 1 gm iv teniendo en cuenta el riesgo aumentado por el ertapenem de C. Difficile (10). La cirugía de cabeza y cuello dado que no esté contaminada no necesita profilaxis antibiótica a menos que se comprometa mucosa faríngea u oral con cefazolina 2 gms, o clindamicina 600 mg y gentamicina 1,5 mg/kg dosis única.

Neurocirugía

En cirugías limpias cefazolina 1 – 2 gms, en limpia contaminada 900 mg iv, y en derivación ventriculoperitoneal de LCR cefazolina 1 – 2 gms con alternativa de 1 gm de vancomicina, en donde la vancomicina ha demostrado diferencias hasta de 10% de riesgo relativo absoluto. (11). Cuando nos referimos solamente a el caso de la colocación de catéter de derivación ventriculoperitoneal se debe realizar profilaxis a partir de vancomicina 1 gm 12 horas antes del inicio del procedimiento

Cirugía de ortopedia

La academia americana de cirujanos de ortopedia hace cuatro recomendaciones esenciales en su página de internet a la hora de iniciar profilaxis antibiótica. (12) En esta página confirman las recomendaciones generadas por el proyecto nacional de prevención de la infección quirúrgica de los Estados Unidos (5) y son específicos en resaltar especialmente tres recomendaciones con respecto a la cirugía en ortopedia: 1. El antibiótico usado para profilaxis debe ser cuidadosamente seleccionado consistentemente con las recomendaciones actuales de la literatura, teniendo en cuenta temas como la resistencia y las alergias del paciente. 2. El tiempo y la dosis del antibiótico debe optimizar la terapia. En este punto se resalta el momento de colocar el antibiótico durante el procedimiento quirúrgico; la relación de la duración de la cirugía, la vida media de los antibióticos, y la MIC que espero obtener. Menciona la cefazolina cuya re administración debe ser cada 2-5 horas por su vida media de 2 horas, cefuroxime cada 3 – 4 horas de re administración por su vida media de 1.7 horas, la clindamicina de re administración de cada 3-6 horas con vida media de 2.9 horas, y la vancomicina de 6 – 12 horas de re administración con vida media de 6 horas. Finalmente recomienda que la duración de la administración de antibiótico profiláctico no debe exceder las primeras 24 horas del posoperatorio. Las recomendaciones específicas de cada tipo de procedimiento se presentan en la tabla No. 2.

Tabla No. 2.

Procedimiento	Antibiótico y dosis
Artroplastia de cadera, fusión espinal (9)	Cefazolina 1 a 2 gms cada 8 horas Cefuroxime 1.5 gms dosis única Vancomicina 1 gm dosis única
Reemplazo total de articulación (no de cadera) (9)	Cefazolina 1 – 2 gms dosis única Vancomicina 1 gm dosis única
Reducción abierta o fractura cerrada con fijación interna (9)	Ceftriaxona 2 gms dosis única
Profilaxis para prevenir infección por diseminación hematogena en articulaciones prostéticas	Profilaxis con antibióticos propios de la flora, especialmente en procedimientos dentales y oftalmológicos según su flora propia (13). Esta consideración es especialmente polémica pues normalmente el riesgo está presente y no se mantiene la profilaxis (9)

Cirugía ginecológica:

Dentro de los procedimientos descritos dentro de la cirugía ginecológica es importante mencionar tres que tienen gran importancia con respecto a profilaxis. En el caso de una histerectomía vaginal o abdominal se inicia cefazolina 1 – 2 gms, cefocitina 1 – 2 gms, cefotetan 1 – 2 gms, o cefuroxime 1.5 gms 30 minutos antes que inicie el procedimiento, la alternativa es ampicilina sulbactam en dosis de 1.5 gms (9) o clindamicina gentamicina dado el caso de alergia a la penicilina (5). No se ha podido demostrar diferencia estadísticamente significativa (14) dado el caso de la generación de la cefalosporina aunque si se ha demostrado (15) que cefotetan es superior a ceftriaxona para el caso de esta cirugía en especifico. Si el procedimiento se prolonga se puede considerar una nueva dosis posterior a las 4 horas. En el caso de cesárea con ruptura de prematura de membranas con cefazolina 1 gm al momento que el cordón sea pinzado, con disminución de la tasa de infección de herida quirúrgica, y disminución de endometritis posterior. (9). En el caso de aborto quirúrgico si es en el 1 trimestre se debe colocar doxiciclina 100 mg antes de iniciar el procedimiento y 200 mg posterior al procedimiento.

Cirugía de urología

Se considera que se debe iniciar profilaxis con antibióticos para dos casos especiales: cistoscopia con manipulación con ciprofloxacina 500 mg por vía oral o trimetropim sulfa 80/400 y en la biopsia transrectal con 500 mg de ciprofloxacina. (9)

Consideraciones en laparoscopia

En una revisión de la colaboración Cochrane (16) no se encontró una diferencia importante entre suministrar y no suministrar el antibiótico en pacientes porque no presentan una tasa aumentada de riesgo de infección.

Antibióticos

antimicrobiano	Vida media con función hepática normal (horas)	Vida media en pacientes en insuficiencia renal terminal	Recomendación de la duración de la infusión	Dosis estándar	Recomendaciones basadas en el peso	Intervalo de dosis de refuerzo
Aztreonam	1.5 – 2	6	3 – 5 min	1 – 2 gms iv	2 gms máximo en adultos	3 -5 horas
Ciprofloxacina	3.5 – 5	5 – 9	60 min	400 mg iv	400 mg	4 – 10
Cefazolina	1.2 – 2.5	40 – 70	3 – 5 min	1 – 2 gms iv	20 – 30 mg/kg (<80 kg usar 1 g, >80 kg usar 2 g)	2 – 5
Cefamandole	0.5 – 2.1	12.3 – 18	3 – 5 min	1 gm iv		3 – 4
Cefoxitina	0.5 - 1.1	6.5 – 23	3 – 5 min	1 -2 gms	20 – 40 mg/ kg	2 – 3
Cefotetan	2.8 – 4.6	13 – 25	3 – 5 min	1 – 2 gms	20 – 40 mg/ kg	3 – 6
Clindamicina	2 – 5.1	3.5 – 5	10 – 60 minutos sin exceder 30 mg / min	600 – 900 mg iv	Si < 10 kg usar 37.5 mg, sin > 10 kg usar 3 – 6 gms	3 – 6
Eritromicina	0.8 – 3	5 -6	NA	1 g vía oral 19, 18 y 9 horas antes de cirugía	9 – 13 mg/kg	NA
Gentamicina	2 – 3	50 – 70	30 – 60 min	0.5 – 1 gm iv		3 – 6
Neomicina	2 – 3 (3% se absorbe en condiciones normales)	12 – 24 o mas	NA	1 gramo via oral 19, 18 y 9 horas antes de cirugía	20 mg/ kg	NA
Metronidazole	6 -14	7 – 21 sin cambios	30 – 60 minutos	0.5 a 1 gm iv	15 mg dosis inicial continuar con dosis de 7.5	6 – 8
Vancomicina	4 – 6	44.1 – 406.4	1 gm en 60 minutos (usar tiempo de infusión más largo para más de 1 gm)	1 gm iv	10 – 15 mg/kg (adulto)	6 – 12

Tabla No. 3. Tomado a partir de (5). Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project.

Conclusiones

Dado este análisis acerca del manejo antibiótico en el preoperatorio en el siglo XX y XXI, se considera necesario iniciar una terapia antibiótica profiláctica específica para cada procedimiento.

La reducción de las infecciones de sitio operatorio genera primero bienestar para el paciente, y segundo presenta una forma de recortar los costos. Conlleva no solo a la disminución de terapias más largas para manejo de infecciones, no uso de antibióticos de más amplio espectro o acción contra betalactamasas, a menos días de hospitalización, menos días de UCI, menos costos, etc, sin contar los días perdidos por incapacidad.

Con respecto al bienestar del paciente y la lógica de que nadie quiere estar enfermo, tienen mayor probabilidad de no adquirir una infección aquel quien se le realizo profilaxis antibiótica en cirugía, volviendo todo el procedimiento quirúrgico más confiable. En ciertos casos se vuelve imperativo evitar infecciones como en pacientes con enfermedad coronaria que van a cateterismo, o pacientes que van a reemplazos articulares. De esta manera se convierte en un recurso muy poderoso para mejora de la cirugía.

Bibliografía:

1. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA. Medical Microbiology. MC Graw Hill, Lange. 24^th edition, 2007.

2. Palau JM. Uso racional de antibióticos en pediatría. Cuarta edición. Celsus. 2005.

3. DC Classen, R Evans, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med. 1992 Jan 30;326(5):281-6

4. Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, Misteli H, Rosenthal R, Reck S, Fueglistaler P, Bolli M, Trampuz A, Oertli D, Widmer AF. The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):918-26.

5. Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg. 2005 Apr;189(4):395-404.

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